骨关节疾患的康复 顺德中医院骨科 邹伟民

什么是骨关节疾患 骨关节疾患是指由于外伤感染、先天性发育异常、退行性变、免疫功能障碍等原因造成骨和关节损伤，从而导致行走、活动等运动功能受影响。患者中常见的骨关节疾患有关节病、类风湿性关节炎等。        

骨关节病 由于关节退化、关节软骨被破坏所致的慢性关节炎，其特征是进行性关节软骨消失、骨增殖和出现不同程度的关节僵硬与不稳定，导致功能减退，甚至丧失。包括骨关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、退化性关节炎、变形性关节病等，骨关节病的发病率随年龄的增长而增高，且女性高于男性。         

类风湿性关节炎 是以对称性、多发性周围关节炎为特征的一种慢性多系统受累的自身免疫病。多发于腕、指（趾）等关节。 

康复基本知识    正常骨关节的解剖结构   骨是组成关节的基本组织，每个关节由骨与骨连接组成，而且都具有关节面、关节囊、关节腔、关节软骨四个部分。

正常骨关节的解剖结构 关节面一般为一凸一凹，凸为关节头，凹为关节窝。关节面上被覆关节软骨，可缓冲运动时的震荡。关节有一个由结缔组织构成的包囊，称为关节囊。关节囊是密闭的，其内的腔隙叫关节腔。关节囊分两层：外层为致密的纤维层，内层为滑膜层，由薄而疏松的结缔组织构成。滑膜分泌滑液于关节腔中，可减少关节运动时的摩擦。有的关节还有一些辅助结构，如膝关节内韧带及半月软骨板等，其作用为增强关节的稳定性和增大关节的活动范围，减少关节软骨面的磨损。 

骨关节病多发关节 多发关节：骨关节病多发生于负重关节，以下肢膝、受髋关节为多见，其次为脊柱的关节突间关节、手指远端指间关节（50%）、足大趾与跖趾关节、拇指腕掌关节、

在原发性骨关节病中，腕、肩和外侧跖趾关节很少累及，如有累及应怀疑类风湿性关节炎或其他炎性关节病。      。

诱因 （1）年龄：年老者软骨发生退行性变（又称老化），其基质丧失硫酸软骨素，剩下无支架的胶原纤维。 （1）年龄：年老者软骨发生退行性变（又称老化），其基质丧失硫酸软骨素，剩下无支架的胶原纤维。          （2）性别：男女均可受累，但原发性多发骨关节炎较多见于妇女。          （3）遗传：赫伯登结节有显著的家庭倾向。          （4）关节创伤：如关节骨折或脱位和慢性劳损（如肥胖、先天性髋关节脱位、膝外翻）易发生继发性骨关节炎。          （5）关节疾病：继发性骨关节炎可继发于炎性关节疾病、内分泌紊乱（如糖尿病、肢端肥大症）、新陈代谢紊乱（如血色素沉着病、褐黄病、软骨石灰沉着病、假痛风）、畸形性骨炎、发育紊乱（如股骨头骨软骨病、股骨头骨骺滑脱）、神经病性关节炎（又称夏科氏骨关节病）和缺血性坏死。          （6）气候因素：感受潮湿、寒冷后常有症状。          （7）饮食因素：大骨节病所致的骨关节炎，可能由于食用带有镰刀菌素的谷类而致病。        

早期症状  发病缓慢，好发于髋、膝、指间、脊柱关节等。起初，仅受累关节活动不灵便。关节不灵便、持续性隐病等感觉在早期起床时或久坐起立时最为明显，经片刻活动后即行消失，但活动久又感不适。当关节囊挛缩后，于剧烈活动时，因刺激囊内神经而出现疼痛，甚至可发生持续性疼痛，这些症状随年龄增长而加重，很少有关节强直，关节活动时有摩擦音。

类风湿性关节炎与骨关节病的区别 类风湿性关节炎好发于腕、肘、踝等大中关节和手指的指间关节和掌指关节。与其骨关节病最本质区别是血沉多增快，类风湿因子常为阳性，受累关节的肿胀多为软组织肿胀所引起，常有全身症状和贫血及皮下结节等。

训练内容和方法 骨关节病训练内容和方法  类风湿性关节炎的训练内容和方法 四肢骨折后的康复 

骨关节病训练内容和方法 骨关节病又称退行性关节炎、骨关节炎、肥大性关节炎，多见于中老年人。其病理变化主要是关节软骨退变、软骨边缘骨质增生。最常侵犯膝、髋、腰、劲等负重关节。主要症状是关节疼痛，尤其活动后疼痛加剧，可伴有关节肿胀、活动受限，甚至关节周围肌肉萎缩、关节畸形。主要采取以下方法：    1、休息   2、热疗 3、冷疗 4、恢复肌力练习 5、减轻关节负担

  1、休息 适用于急性期的患者，目的是减轻疼痛和避免炎症的加重。卧底期间，应适当进行各关节的被动运动或简单的主动运动。关节炎治疗效果的好坏，在一定程度上取决于休息与活动安排是否合理，过分的静止休息容易造成关节僵硬、肌肉萎缩、体质下降；过度活动则容易导致关节炎症加重，关节面磨损破坏，加重病情 。

 2、热疗 应用热疗可以减轻疼痛，放松紧张的肌肉，改善局部血液循环，减轻肿胀，有助于增加关节活动范围。但对于关节红肿、疼痛明显、处于急性炎症期的患者和发热的患者，可用冷疗代替热疗。在家庭进行热疗可采用热水浴、热敷（用热水袋、热湿毛巾、电热毯等），每天热疗1~2次，每次20~30分钟。如同时结合中草药热洗或热敷，效果会更好。

 3、冷疗 冷疗用于关节在急性炎症期或关节肿胀较重时，具有限制炎症的发展、减轻关节肿胀、缓解疼痛、减少关节受损害等作用。在家冷疗可使用冰块、冰袋、冷水，每天1~2次，每次约20分钟。       

4、恢复肌力练习 在关节炎急性期或关节活动受限明显时，虽然关节不宜做活动，但为保持肌力，可进行肌肉等长收缩练习。慢性关节炎患者，如有肌萎缩，可在能耐爱的情况下，加强关节主动运动，适当进行抗阻运动。在老年性膝关节炎出现大腿前部肌肉（股四头肌）萎缩、膝关节软弱无力时，应注意锻炼股四头肌，以加强膝关节的稳定性。在增强膝关节病患腿股四头肌力量方面，可采取用橡皮条做抗阻力训练和强化股内侧肌训练。         

 5、减轻关节负担 减肥、控制体重、避免重负荷，有助于减轻关节负担；使用手杖，可适当分散下肢负重；用支具、矫形器也可以起到保护关节、矫正关节挛缩或畸形的作用。 

类风湿性关节炎的训练内容和方法  类风湿性关节炎发病初期或急性发作期常伴有发热、乏力等全身症状，主要表现为对称性多个关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不便，特别是对于肩、肘、髋、膝等大关节，由于疼痛剧烈可导致关节活动明显受限，病情若进一步发展，可造成关节变形、关节周围肌肉萎缩，受累关节越多，运动障碍的程度就越重，对日常生活活动的影响也就越大。应采取以下训练方法：       

  1、休息和轻度活动 患者在急性期的症状以关节肿胀、疼痛为主，关节局部炎症以及全身症状均较明显，应卧床休息，减少较剧烈的运动，适当进行较轻的活动，休息的程度应以能消除疲劳、减轻或解除局部浮肿为适宜。        

 2、预防关节挛缩 由于疼痛 ，类风湿性关节炎患者通常保持是关节囊最松弛、疼痛较轻的不良肢位，长时间维持此肢位可造成肌肉萎缩，关节强直、挛缩和畸形。休息时，应用夹板将肢体关节置于功能位，并做短期的固定，以提供支持，减轻其负重和疼痛。在夜间可戴用局部外固定装置，由于受累关节连续固定1~2月即可能发生强直，因此，白天应将装置定时取下2~3次，并按摩患部关节周围肌肉和活动关节，一旦关节肿痛明显减轻，即应停用局部外固定装置。另外，每日应适当采取俯卧位，以避免长时间使髋关节处于屈位的不良姿势。       

  3、运动训练 肌力训练：患部肌肉做中等量的等长收缩，每组肌肉持续收缩6秒钟，每日练习2次，可采用体操或用器具辅助运动，如手指、手腕、髋、膝、踝的屈伸及抗阻练习。如四肢训练、膝关节训练、肩、躯干的训练和头部训练。       

运动训练  关节活动范围训练：应在确认没有破坏（关节软骨损害、关节软骨下的骨质疏松、韧带的断裂等）的情况下进行轻柔、重复、由主动过渡到辅助和被动的全范围关节活动训练，每日1~2次，注意训练不应引起关节剧烈疼痛，以防关节损害。在全范围活动前，应给予小量准备活动。必要时可用温热疗法配合或在水中运动，使关节活动易于进行。      

4、物理疗法 浅表热疗：包括湿热袋、蜡疗、热水浴、湿热敷等，治疗时间15~20分钟，温度以45℃为宜；  4、物理疗法  浅表热疗：包括湿热袋、蜡疗、热水浴、湿热敷等，治疗时间15~20分钟，温度以45℃为宜；          深部热疗：慢性期的患者或用短波、微波、超声波，以增加组织的伸展性。  

  5、作业活动及生活处理能力训练 对生活处理能力较差的患者，鼓励并指导其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、梳洗、穿脱衣物、进出浴池、上下楼梯等。还可通过学习编织、折纸、绘画等技能训练手的灵巧性。

   6、辅助器具使用： 为尽可能达到自理，有时需要设计制作一些生活辅助器具，如长把牙刷、粗把梳子、食具等。  

7、生活设施改造： 可在浴室、厕所安装扶手，垫高坐厕，水龙头换成长把等。

8、传统康复疗法：  （1）针灸，具有疏通阻滞的经络气血，解除痹痛的功效，可以循经取穴为主，也可取阿是穴。病在皮肤肌肉者宜浅刺，在筋骨关节者深刺并留针，在针刺的治疗时可加艾灸以温散寒，每日或隔日一次，15天一疗程。          （2）推拿按摩疗法：可据病情选用相应方法。如改善肌肉、皮肤血液和淋巴循环以拿捏、摩、揉等法为主；松解肌肉粘连以弹拨、拿捏、屈伸关节等法为主。施用手法后患者感觉局部舒适，关节轻松和不发生肿胀为适度。      

 9、日常生活活动指导： 工作中应多次短时休息，注意节省体能，不要过劳；衣着应宽松、保暖；长时间处于同一种姿势，如坐位时应每隔20分钟即站立或改变一下姿势并伸展身体。 

四肢骨折后的康复 各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性骨折，经妥善处理后，均应进行康复训练。骨折后康复治疗一般分两期进行：       1愈合期（固定期）：         骨折经复位后固定或牵引2~3天，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，应开始康复训练。此期康复的基本方法是以运动疗法为主：        

（1）伤肢近端与远端未被固定的关节应做各方向主动运动，必要时给予助力。上肢应做肩外展、外旋和掌指关节屈曲；下肢做踝背屈的主动运动。中老年人关节更易挛缩，应特别注意。  （2）在做牵引或被夹板、石膏固定的区域，当骨折端基本稳定，无明显疼痛时，即可开始有节奏地进行肌肉等长性收缩练习，以预防或减轻废用性肌萎缩及肌腱粘连。         

（3）骨折经用夹板固定后1~2周，即可进行带夹板的伤区关节小幅度的、无痛的主动运动，再逐步扩大活动幅度及用力程度。但必须注意避免做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端重新移位。例如：前臂骨折禁忌前臂旋转。这些方向的运动待骨折基本愈合后，再行锻炼。          （4）为维持正常的生理和运动功能，在病情允许的情况下应尽早下床活动。 

2、恢复期（固定拆除后）：     此时期骨折已经基本愈合，外固定去除，康复训练的主要目的是促进关节活动范围扩大与肌力  的迅速恢复，提高日常生活活动能力。          （1）扩大关节活动范围： ①主动运动，受累关节进行各方向的主动运动并逐渐增加运动幅度； ②被动运动，最好由康复人员进行，运动应平稳、缓和，不引起明显疼痛和肌痉挛。切忌动作过猛，以免引起新的损伤和骨化性肌炎； ③助力运动，注意应以主动运动为主，助力为辅。           

2）提高肌力： ①肌力为0~1级时，应做轻柔的按摩和主动肌肉收缩练习； ②肌力为1~1级时，除主动肌肉收缩外，还可做助力运动、温水浴中运动等； ③肌力为3级时应以主动运动为主； ④肌力为4级时，除做主动运动外，应以抗阻运动为主。有关节损伤时，应采用等长收缩训练，避免再损伤。肌力与关节活动训练可同步配合进行。         

（3）恢复日常生活自理能力：当关节活动范围和肌力有所恢复时，即应开始生活处理能力训练，不仅可促进运动功能的恢复，也可减轻他人照料之负担。起居活动如清洁、饮食、穿（脱）衣服、入厕等；一般活动如起立、站、步行、上下楼梯、下蹲、弯腰拾物等。           注意：患者若有局部炎症、化脓性骨髓炎、病理性骨折、关节血肿、伤口局部有异物或骨折尚未复位时，应停止功能训练，需由专科医生进行相应的治疗。