第三节 咬伤 (bite) 外科教研室 罗森亮

一、毒蛇咬伤(snake bite) 【概述】　 我国有毒蛇50种 有剧毒易致死人有10种，以南方多见。

【有毒无毒蛇区别】 鉴别点 有 毒 无 毒 头部 多数呈三角形 多呈椭圆形 毒牙 有一对较大毒牙 锯齿状细牙无毒牙 鉴别点 有 毒 无　　毒　 头部　 多数呈三角形 多呈椭圆形 毒牙 有一对较大毒牙 锯齿状细牙无毒牙 毒腺　 有毒腺 　无毒腺 蛇身 粗、短 细、长 皮色 鲜艳、有特殊花纹 色暗、无特殊花纹 动态 常蟠团蜓行缓慢 不蟠团蜓行敏捷 伤痕 少，呈　 ，.. 多，呈现　: : 　

【蛇毒分类】 蛇毒由蛋白质、多肽类组成，按毒理分三类： （一）神经毒─金、银环蛇和海蛇，主要作用于神经系统，麻痹延脑和呼吸中枢致Ｒ抑制。 （二）血液毒─五步蛇、竹叶青、蝰蛇，作用于血液循环系统，引起广泛性出血、组织坏死、循环衰竭。 （三）混合毒─眼镜蛇、蝮蛇， 具上述二型毒素

神经毒毒蛇 短尾海蛇 银环蛇 金环蛇

血液毒毒蛇 圆斑蝰蛇 五步蛇 竹叶青

混合毒毒蛇 腹蛇 眼镜王蛇 眼镜蛇

【临床表现】 （一）神经毒中毒(风毒) 局部─麻木感、肿胀不明显。 全身─头昏、嗜睡、眼睑下垂、视力模糊、语言不清、吞咽困难、昏迷、呼吸麻痹、死亡。 （二）血液毒中毒(火毒) 　　局部─肿胀、剧痛、出血不止、皮暗紫变灰白、水泡、坏死。 　 全身─畏寒发热、烦燥不安、全身广泛性出血、BP↓、心、肾衰竭而死亡。 （三）混合毒(风火毒) 具有上述两种表现

【辅助检查】 （一）凝血功能检查：可见血小板减少，凝血因子I减少，凝血酶原时间延长。 （二）肾功能检查：血肌酐增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。

【处理原则】 原则：尽早自救或互救，挤出毒素，减慢吸收 （一）急救：安静 绑扎(20分钟松1分钟)。 （二）局部：清创排毒（切开、冲洗）。 （一）急救：安静　绑扎(20分钟松1分钟)。 （二）局部：清创排毒（切开、冲洗）。 减慢毒素吸收（冷水、或冰敷）。 破坏蛇毒（胰蛋白酶等外周局封） （三）解蛇毒药： 　　　中草药　南通蛇药　广州蛇伤解毒片 　　　郴州二号蛇药　半边连等内服外敷 　　　抗蛇毒血清（单价和多价）　　　

【处理原则】 （三）支持疗法： 　 1.大量饮水、补液或利尿促毒素排泄 　 2.抗休克─补液 输液 止血剂 3.呼吸兴奋剂工或人工呼吸机辅助呼吸 4.抗生素及TAT 6.禁用中枢抑制药： 如杜冷丁、氯丙嗪、巴比妥类

【护理诊断／问题】 【护理目标】 1．恐惧 病人恐惧得以减轻或消除 2．皮肤完整性受损 皮肤无损伤、感染 3．潜在并发症 并发症得到预防、及时发 （休克、心肺功能衰竭） 现和处理

【护理措施】 (一)减轻恐惧情绪：安慰病人, 稳定情绪. (二)加强伤口护理： 1、清除坏死组织，换药处理。 2、高渗盐水或1:5000高锰酸钾溶液湿敷。 3、胰蛋白酶2000U加入0.05％普鲁卡因或注射用水20ml，伤口外周局封，隔12～24小时重复。 4、0.25％普鲁卡因l0ml+地塞米松5mg肿胀上方作环行注射（有止痛、抗炎、消肿和抗过敏的作用）。

【护理措施】 （三）并发症的预防和护理 1、加强伤口护理，避免局部感染： （三）并发症的预防和护理 1、加强伤口护理，避免局部感染： 病人伤肢处于下垂位；保持伤口引流通畅和创面清洁、干燥。 2、促进蛇毒排泄 嘱多饮水，快速输液或应用利尿药物等，促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害。

【护理措施】 3、加强观察、合理用药：若发现病人出现血红蛋白尿，静脉点滴5％碳酸氢钠，以碱化尿液，防止发生肾衰竭；补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。 4、加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识；不能正常饮食的病人予以肠内、外营养支持，并予以相应的护理。

【健康教育】 (一)户外劳动防止被蛇咬伤 (三) 咬伤后迅速行自救或互救（安静、不奔跑、早期绑扎、伤口排毒）。 （三）避免酒或咖啡等刺激性饮食，以免促进血液循环，而加速毒液吸收。 （四）局部降温并速送正规医院后续处理。

兽唾液中的狂犬病毒经伤口进入人体发生狂犬病(恐水病)，特点：死亡率高、无有效治疗 二、狂犬咬伤(dog-bite) 兽唾液中的狂犬病毒经伤口进入人体发生狂犬病(恐水病)，特点：死亡率高、无有效治疗

【临床表现】 　（一）兽咬伤史（潜伏期平均1-2个月） 　（二）伤后饮水咽痉挛 　（三）重者烦燥、恐惧、不安、恐水（见水闻水、饮水） 　（四）后期呼吸循环衰竭

【处理原则】 （一）伤口处理：清创　氧制剂　敞开伤口 （二）抗生素　TAT 免疫血清 （三）狂犬疫苗注射 　适应症：兽咬伤史　兽脑内查及内基小体 　　　　　咬伤重要部位且伤口深大 　方法：伤后3、7天皮内注射2点，每点0.1ml ，第14天、28天再分别皮内注射1点，若以前已接受主动免疫，仅天伤后当天与第3天各强化一次。

【护理诊断／问题】 【护理目标】 1、有窒息的危险 病人呼吸无窒息发生 2、营养失调（低） 肠内、外营养，纠正 【护理诊断／问题】 【护理目标】 1、有窒息的危险 病人呼吸无窒息发生 2、营养失调（低） 肠内、外营养，纠正 营养失调 3、有感染的危险 病人未发生感染，或感 染得以及时控制

【护理措施】 （一）保持气道通畅，避免发生窒息（单室安静，避免光、声、风的刺激，治疗集中，吸出分泌物，必要时气管切开或插管）。 （二）输液和营养支持护理（静脉输液、鼻饲或静脉供给营养和水分）。 （三）预防感染（加强伤口护理、抗感染、加强伤口分泌物和唾液隔离防护）。

【健康教育】 （一）对被允许豢养的犬。要定期进行疫苗注射，注射后登记、挂牌，不得随意放养。 （二）教育儿童挑逗犬等动物，防止咬伤。 （三）疑与病犬有密切接触者或受伤者，应尽早注射疫苗。 （四）犬咬伤后，应尽早处理伤口（绑扎、冲洗伤口及注射疫苗）。

【小结】 咬伤是生物所致的一种损伤，临床常见的有蛇咬伤，猫犬咬伤等。蛇咬伤关键是确定是否是毒蛇咬伤，医生应根据病人就诊时对蛇外观的叙述和临床表现，判定是哪类毒蛇咬伤。毒蛇咬伤后应镇静、就地休息、绑扎伤肢近端、并尽快清除伤口毒液，局封破坏蛇毒，输液促进毒素排出。依条件使用抗蛇毒血清，内服外敷蛇伤药，同时注意呼吸、循环和防治感染。禁用冬眠类抑制剂。

【小结】 狂犬咬伤关键是预防为主，凡犬咬伤后及早注射狂犬疫苗，如出现恐水现象，应考虑本病，应彻底用氧制剂清创伤口并敞开伤口，全身应用抗生素、TAT、注射狂犬疫苗。并做好病人的呼吸护理，防止窒息、感染、营养失调等并发症发生。

【复习思考题】 1、有毒蛇和无毒蛇如何鉴别？ 2、蛇毒分哪几种？各种蛇毒引起的临床表现如何？ 3、毒蛇咬伤后处理原则如何？如何护理？ 4、狂犬咬伤表现如何？如何处理？ 5、如何护理狂犬咬伤病人？