高診次藥事居家照護 案例報告 陳先生之照護 報告人:OO藥師 服務於:OO藥局 指導藥師:OO 醫院OO藥師 實習於:居家照護個案 高診次藥事居家照護 案例報告 陳先生之照護 報告人:OO藥師 服務於:OO藥局 指導藥師:OO 醫院OO藥師 實習於:居家照護個案 報告日期:103年12月19 日 地 點:OO藥師公會 會議室

病人資訊-基本資料 陳先生，男，57歲 身高 165公分，體重 61.7 公斤 第一次訪視 6月29日 病人資訊-基本資料 陳先生，男，57歲 身高 165公分，體重 61.7 公斤 - (BMI: 22.6 kg/m2，理想體重：50.4~64.3KG) 布行老闆，102年6月中風 身體略虛弱，表情開朗。 行動主要依賴輪椅， 藉助行器可短距離走動， 每週三次復健。 身體質量指數(BMI) (kg/m2) 體重過輕 BMI ＜ 18.5 正常範圍 18.5≦BMI＜24 異常範圍 過重：24≦BMI＜27 輕度肥胖：27≦BMI＜30 中度肥胖：30≦BMI＜35 重度肥胖：BMI≧35

病人資訊-基本資料 注意力可專注、意識清楚 視力正常， 聽力正常，說國、台語 中風前每日飲酒、吸菸，目前已戒菸、酒 第一次訪視 6月29日 病人資訊-基本資料 注意力可專注、意識清楚 視力正常， 聽力正常，說國、台語 中風前每日飲酒、吸菸，目前已戒菸、酒 可自行服藥，主要由看護協助 飲食：葷素皆可 家庭與生活背景 -生活需要他人協助, 目前住在養護中心 -飲食起居由朋友照顧(離婚)

病人資訊-疾病狀況 現在主要疾病或醫療問題 -中風 -痛風 -肝功能障礙 過去病史 -痛風（ > 20年） -中風（ >1年） 第一次訪視 6月29日 過去病史 -痛風（ > 20年） -中風（ >1年） -HBV, HCV 現在主要疾病或醫療問題 -中風 -痛風 -肝功能障礙

第一次訪視用藥記錄(6/27) 醫療院所/科別 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起始日期 實際 用法 彰化醫院/ 復健科 預防CVA發作 Anxolightor 20mg/tab Atorvastatin 1#QD /1021225 1# 0900 預防栓塞 Thrombifree 75mg/tab Clopidogrel Dipyridamole 25mg/tab Dipyridamole 1#TID /1021225 1# 0900, 1300, 1900 關節疼痛 Keto 10mg/tab Ketorolac PRN 皮膚搔癢 Levozine 5mg/tab Levocetirizine 1# qd /1030627 彰化醫院/ 風濕免疫科 痛風 Colchicine 0.5mg/tab Colchicine 1#qd /1030526 Prednisolone 5mg/tab Prednisoline 1# prn /1030526 1# PRN An-An Acetaminophen 450 mg/ Orphenadrine 50 mg 1# prn 彰化醫院/ 腸胃內科 肝功能障礙 Vicarin Silimarin/Nicotinamide/B1/B2/B12/Pantothelic acid 1# tid /1030619*14天

全身系統回顧 肺臟： 19.胸緊悶 21.痰多/咳嗽 皮膚： 30.搔癢 肝臟： 35.肝指數持續增高 36.肝炎 造血系統： 19.胸緊悶 21.痰多/咳嗽 皮膚： 30.搔癢 肝臟： 35.肝指數持續增高 36.肝炎 造血系統： 50.皮膚碰撞容易瘀青 骨骼肌/關節： 53.關節腫脹 55.肌無力 神經精神方面： 67.記憶力減退

生化檢驗數值 第一次訪視 6月29日 肝功能異常 報告日 Chol- Total TG BUN CRE S-GOT S-GPT Glu-AC γ-GT Alk-P Uric Acid 正常值 <200 mg/dl 8-20 0.7-1.2 15-41 IU/L 10-40 70-100 7-64 32-91 3.7-7.3 1030129 120 142 15 0.92 60 82 112 1030512 1.04 10.6 1030526 124 7.4 1060612 27 0.99 132 156 103619 104 130 92 95 肝功能異常

血液檢驗數值 第一次訪視 6月29日 稍有貧血 血小板低下 報告日 WBC RBC Platelet Hb Hct MCV MCHC 正常值 3.5-9.6 103/ul 4.2-6.23 106/ul 169-413 13-18 g/dl 38.8-53.1 % 76.9-94.7 33.3-35.5 mg/dl 1020819 6.1 4.59 132 13.9 41.6 1030219 6.4 3.88 37 12.9 38.2 98.5 33.8 1030612 5.9 4.32 63 13.8 41.2 95.2 33.5 稍有貧血 血小板低下

血壓/心跳 記錄值 第一次訪視 6月29日 日期 6/13 6/19 6/22 6/29 B.P 129/82 135/81 136/89 136/84 H.R. 78 73 72 68

評估總結 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、CVA 二、痛風 三、肝功能障礙 次要的醫療問題 建立照護優先次序 沒有控制好需要積 第一次訪視 6月29日 評估總結 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、CVA 二、痛風 三、肝功能障礙 次要的醫療問題 建立照護優先次序 沒有控制好需要積 極介入解決問題之疾 病放在最上面 控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下

醫療問題一:CVA 照護計畫(1/3) 疾病狀況: 目前藥物治療: - 一週三次復健 - 有行動問題，外出需有他人陪伴 第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(1/3) 疾病狀況: - CVA 一年 - 一週三次復健 - 有行動問題，外出需有他人陪伴 - 目前生活情況需要他人略微協助，服藥由他人提醒 目前藥物治療: 目前使用藥物: -Anxolightor 1# qd, 控制血脂 -Thrombifree 1# qd 預防栓塞 -Dipiridamole 25mg 1# tid

醫療問題一:CVA 照護計畫(2/3) 藥物治療問題: 建議醫師事項: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(2/3) 藥物治療問題: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 疑似Thrombifree引起血小板低下：血小板濃度為63000 /ul，且有身上有瘀青的現象 建議醫師事項: BB12:建議停用某藥 Hold Thrombifree 報告日 Platelet 正常值 169-413 103/ul 1020819 132 1030219 37 1030612 63

醫療問題一:CVA 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 須監測 項目: 血小板數量 、 LDL、血壓 病人教育 : 預防CVA再發作 第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 預防CVA再發作 須監測 項目: 血小板數量 、 LDL、血壓 病人教育 : -BB 52用藥知識： -注意身體有無瘀青的狀況，避免撞傷

醫療問題一: CVA照護追蹤 醫師回應情形: CC12停用某藥:7/4停用Thrombifree 病人行為改變情形: 第二次訪視 7月23日 醫療問題一: CVA照護追蹤 醫師回應情形: CC12停用某藥:7/4停用Thrombifree 病人行為改變情形: CC56:會使用預防疾病措施 會注意身上是否有不正常瘀青 CVA控制情形 5,穩定當中 藥品副作用出現情形 瘀青現象已改善 沒發現新問題 報告日 Platelet Chol- Total 正常值 169-413 103/ul <200 mg/dl 1030219 37 1030612 63 1030715 149 1030801 88

醫療問題二:痛風 照護計畫(1/3) 疾病狀態: 目前手指及腳部大拇指關節有痛風石 疑似Allopurinol 引起皮膚搔癢(6月初) 第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(1/3) 疾病狀態: 目前手指及腳部大拇指關節有痛風石 疑似Allopurinol 引起皮膚搔癢(6月初) 目前藥物治療: colchicine 0.5mg 1# qd Prednisolone 5mg 1# qd prn An-An 1# prn

醫療問題二:痛風 照護計畫(2/3) 藥物治療問題 : AA13需合併另一藥來加強療效: 第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(2/3) 報告日 Uric Acid 正常值 3.7-7.3 mg/dl 1030512 10.6 1030526 7.4 藥物治療問題 : AA13需合併另一藥來加強療效: 患者尿酸值偏高，且痛風控制藥物只有colchicine 建議醫師事項: BB11 增加一藥來治療 患者停用allopurinol後皮膚搔癢並未緩解，且有腎結石診斷(不適合Benzbromarone)，建議re-challenge allopurinol

醫療問題二:痛風 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : -預防痛風發作，Uric acid< 6 mg/dl 須監測 項目: 第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : -預防痛風發作，Uric acid< 6 mg/dl 須監測 項目: Uric acid 病人教育 : 0058 58自我照顧技巧：避免高嘌呤飲食，充份補充水份

醫療問題二:痛風照護追蹤(1/2) 沒發現新問題 醫師回應情形: CC12醫師增加一藥來治療 7/21 Feburic 80mg ½# qd 第二次訪視 7月23日 醫療問題二:痛風照護追蹤(1/2) 醫師回應情形: CC12醫師增加一藥來治療 7/21 Feburic 80mg ½# qd 病人行為改變情形: CC58使用較正確生活形態 痛風控制情形 未改善 藥品副作用出現情形 無 沒發現新問題 報告日 Uric Acid 正常值 3.7-7.3 mg/dl 1030512 10.6 1030526 7.4 1030721 8.9

醫療問題二: 痛風照護追蹤(2/2) 痛風控制情形 5,穩定當中 報告日 Uric Acid 正常值 3.7-7.3 mg/dl 第三次訪視 9月15日 醫療問題二: 痛風照護追蹤(2/2) 報告日 Uric Acid 正常值 3.7-7.3 mg/dl 1030512 10.6 1030526 7.4 1030721 8.9 1030915 6.3 痛風控制情形 5,穩定當中

Feburic給付項目及支付標準 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一： 曾使用過降尿酸藥物benzbromarone治療反應不 佳，尿酸值仍高於6.0 mg/dL。（103/3/1） 患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或 serum creatinine≧1.5mg/dL)或肝硬化之痛風病 人。（103/3/1）

醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(1/3) 疾病狀況: 目前藥物治療: - S-GOT: 104; S-GPT:130 第一次訪視 6月29日 - -HBV, HCV - S-GOT: 104; S-GPT:130 目前藥物治療: -Silima 1cap tid/1030619*14天 報告日 S-GOT S-GPT 正常值 15-41 IU/L 10-40 1030129 60 82 1030526 124 1030612 132 156 103619 104 130

醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(2/3) 藥物治療問題: 建議醫師事項: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 第一次訪視 6月29日 醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(2/3) 藥物治療問題: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 -Anxolightor 1# qd/1021225開始使用 ，疑似導致肝功能障礙 建議醫師事項: BB12建議停用某藥: Hold Anxolightor 報告日 S-GOT S-GPT 正常值 15-41 IU/L 10-40 1030129 60 82 1030526 124 1030612 132 156 103619 104 130

醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 須監測 項目: S-GOT, S-GPT 病人教育 : 第一次訪視 6月29日 醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : S-GOT<40; S-GPT<40 須監測 項目: S-GOT, S-GPT 病人教育 : 無

醫療問題三:肝功能障礙照護追蹤 沒發現新問題 醫師回應情形: CC12：7/4停用Anxolightor 病人行為改變情形: 肝功能控制情形 第三次訪視 9月15日 醫療問題三:肝功能障礙照護追蹤 醫師回應情形: CC12：7/4停用Anxolightor 病人行為改變情形: 肝功能控制情形 5,穩定當中 藥品副作用出現情形 無 沒發現新問題 報告日 S-GOT S-GPT Chol- Total TG 正常值 15-41 IU/L 10-40 <200 mg/dl 1030619 104 130 1030801 49 46 180 136

第三次訪視用藥記錄(9/15) 醫療院所/科別 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起始日期 實際 用法 彰化醫院/ 復健科 預防栓塞 Dipyridamole 25mg/tab Dipyridamole 1#TID /1021225 1# 0900, 1300, 1900 疼痛 Keto 10mg/tab Ketorolac PRN 彰化醫院/ 風濕免疫科 痛風 Colchicine 0.5mg/tab Colchicine 1#qd /1030526 1# 0900 Prednisolone 5mg/tab Prednisoline 1# prn /1030526 1# PRN An-An Acetaminophen 450 mg/ Orphenadrine 50 mg 1# prn Feburic 80mg/tab Febuxostat ½# qd/ 1030721 ½# 0900 皮膚搔癢 MEQUIMIN5mg/tab Mequitazine 1# bid /1030915

總結_經藥師照顧個案後 個案的三個主要醫療問題都有正向之進展 由於與醫師有良好互動，許多建議醫 師都有接受 將密切注意未來各疾病控制狀況以及 是否還有藥物治療問題發生

照護藥師: OO 病人姓氏: 陳 先生 年齡: 57 居住縣市/區: OO 藥師持續居家照護成果表   照護藥師: OO 病人姓氏: 陳 先生 年齡: 57 居住縣市/區: OO

參考資料 http://www.uptodate.com/contents/antiplatelet-therapy-for-secondary-prevention-of-stroke 台灣痛風與高尿酸血症2013 診治指引