乳腺 恶性肿瘤 南京军区福州总院肿瘤科

主要内容 一. 乳腺癌简介 二. 乳腺癌药物治疗

一. 乳腺癌简介

（一）发病高危因素（7个） 1、年龄 我国的高发年龄段呈现双峰分布, 分别集中在绝经前期和绝经后期, 具体约为41~ 45 岁和56~ 60 岁。 2、雌激素暴露时间 初潮年龄早于11岁、绝经年龄大于55岁。 （如果乳癌细胞内有雌激素受体，则雌激素进入肿瘤细胞内，与其结合，促使肿瘤细胞的DNA和m-RNA的合成，刺激肿瘤细胞生长。 ） 3、生育年龄 第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕。 4、哺乳 可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 。

（一）发病高危因素 5、乳腺良性疾病 一般认为, 曾患乳腺良性疾病（乳腺小叶增生或者乳腺纤维瘤）者, 发生乳腺癌危险性较普通人群高。 6、家族史 有家族乳腺癌史者2-3倍于普通人群。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌发生率增加2-4倍。 （BRCA-1/2: 抑癌基因，10%乳腺癌都是其突变所致) ( HER-2：癌基因，20%-30%乳腺癌高表达，易转移，预后差） 7、其他 肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，吸烟饮酒，缺乏锻炼，环境因素和精神因素等等。

（二）病理分类（5个） 1、非侵润性癌 导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。此类乳腺癌属于早期，预后较好。 2、早期侵润性癌 早期侵润性导管癌、早期侵润性小叶癌。仍属于早期，预后较好。 3、侵润性特殊癌 包括乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等。分化较高，预后好。

（二）病理分类 4、侵润性非特殊癌 侵润性小叶癌、侵润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等。分化较低，预后较上述类型差，是乳腺癌中常见的类型，占80%，判断疾病预后需结合疾病分期等因素。 5、其他罕见癌 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变等。

（三）临床表现 临床表现 B E C D A 乳腺肿块 皮肤与乳头 乳头溢液 炎性乳腺癌表现 转移灶表现

（四）诊断 MRI PET 乳腺超声 病理 钼靶 能发现钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌； 小叶癌-最敏感 对于复发或转移性乳腺癌PET可检出常规影像学检查阴性的转移灶 乳腺超声 MRI PET 钼靶 病理 乳腺组织较致密者； 联合检查； 肿块较小时，超声引导下行乳腺肿块穿刺活检。 最终诊断依据； 切除活检时应先做快速冷冻切片检查，如为恶性则行根治性手术，同时标本应作激素受体测定。 对年轻致密乳腺组织穿透力差，一般不建议对35岁以下做。

（五）治疗 依据 治疗手段 原发肿瘤的临床和病理学特征 腋窝淋巴结状况 激素受体水平 HER-2状态 有无转移病灶 并发症 年龄及绝经状态 肿瘤组织学特征 原发肿瘤的临床和病理学特征 腋窝淋巴结状况 激素受体水平 HER-2状态 有无转移病灶 并发症 年龄及绝经状态 治疗手段 手术治疗 放射治疗 化疗 内分泌治疗 生物治疗 靶向药物治疗 联合应用治疗

二. 乳腺癌药物治疗

乳腺癌临床实践指南，2011，NCCN（中国版） 乳腺癌药物治疗 1 化学药物治疗 术后辅助化疗 新辅助化疗 复发或转移乳腺癌化疗 2 内分泌治疗 ER和（或）PR阳性 对于ER和PR均为阴性患者不推荐 3 分子靶向治疗 用于各期HER-2阳性乳腺癌治疗 乳腺癌临床实践指南，2011，NCCN（中国版）

1 化学药物治疗 术后辅助化疗 新辅助化疗 复发或转移乳腺癌化疗

（A）术后辅助化疗 辅助化疗适应症： 原发肿瘤直径大于1cm； 存在腋窝淋巴结转移； 不伴有严重内脏器质性病变； 非妊娠期。

（A）术后辅助化疗-方案 腋窝淋巴结情况 方案 腋窝淋巴结阴性 低危组： CMF×6周期；AC/EC ×(4-6)周期； 高危组： FAC/FEC ×6周期；TC×6周期 腋窝淋巴结阳性 AC×4→T×4（AC序贯紫杉醇类） FEC×3→T×3（FEC序贯多西紫杉醇） TAC×6周期（多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺） ddAC×4→ ddT×4； ddA→ddT→ddC A：多柔比星；E：表柔比星；C：环磷酰胺；T：多西他赛；F：5-Fu。

（B）新辅助化疗 不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和炎性乳腺癌（IBC）或临床ⅡA期、ⅡB期或T3N1M0期的保乳患者应考虑行术前新辅助化疗。 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前新辅助化疗。 HER-2过表达者应考虑含曲妥珠单抗的新辅助化疗。

（C）复发或转移乳腺癌化疗 方案 一线单药 多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星、紫杉醇、多西他赛、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等 一线联合化疗方案 FAC/CAF：氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺 CMF：环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶 AT：多柔比星和多西他赛或紫杉醇 XT：卡培他滨、多西他赛 GT：吉西他滨、紫杉醇 HER-2阳性 曲妥珠单抗单药或与某些化疗药物联合治疗 紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。

复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 与曲妥珠单抗联合使用的推荐治疗方案（HER-2阳性的转移乳腺癌） 紫杉醇±卡铂 多西他赛 长春瑞滨 卡培他滨 10B病房：NX-H方案

2 内分泌治疗 ER和（或）PR阳性 对于ER和PR均为阴性患者不推荐

内分泌治疗适应症 1、激素受体ER和（或）孕激素受体PR阳性的早期乳腺癌； 2、激素受体不明的早期乳腺癌患者。

主要药物 抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬 芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦 孕激素 黄体生素释放素拮抗剂 绝经前/后患者首选他莫昔芬 绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂 通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选用芳香化酶抑制剂

他莫昔芬 他莫昔芬为非固醇类抗雌激素药物。其结构与雌激素相似，存在Z型和E型两个异构体。E型具有弱雌激素活性，Z型则具有抗雌激素作用。 而他莫昔芬Z型异构体进入细胞内，与ER竞争结合，形成受体复合物，阻止雌激素作用的发挥，从而抑制乳腺癌细胞的增殖。

来曲唑片（弗隆片） 绝经后妇女体内的雌激素主要依赖于芳香化酶将肾上腺皮质分泌的雄激素转化为雌激素，来曲唑为芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的合成，从而减少了雄激素向雌激素的转化，降低了体内雌激素的水平。 所以对激素依赖性乳腺癌有一定的治疗作用，本品对盐皮质激素、糖皮质激素的合成无明显影响。

3 分子靶向治疗 用于各期HER-2阳性乳腺癌治疗

分子靶向治疗 治疗乳腺癌有效的分子靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、贝伐珠单抗等。 曲妥珠单抗是第一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER-2）单克隆抗体，广泛用于各期HER-2阳性乳腺癌的治疗。 在原发性乳腺癌患者中观察到有25%-30%的患者HER2过度表达。HER2基因扩增的结果是这些肿瘤细胞表面HER2蛋白表达增加，导致HER2受体活化。 曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。

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