急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP [əˈkju:t ,pæŋkriə'taitis] 重庆医科大学附属第一医院普外科 孔令泉

病例分析 男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(±),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血钙1.8 mmol/L, 血糖12.2 mmol/L 请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？

[概述] Acute pancreatitis ，AP [əˈkju:t ,pæŋkriə'taitis] 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。

[病因和发病机理] etiology & pathogenesis [,pæθə‘dʒenisis ænd ,i:ti’ɔlədʒi] 一、胆道疾病 biliary disease [‘biljəri di’zi:z ] （30%  75%） 胆道感染 biliary tract infection [‘biljəri trækt in’fekʃən] 、 胆石症（胆道微结石） cholelithiasis [,kəulili'θaiəsis] 胆道蛔虫 biliary ascaris [ ‘biljəri 'æskəris] 共同通道假说 common channel theory ['kɔmən 'tʃænl 'θiəri]

1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛； 2、Oddi括约肌松弛； 3、通过胆胰间淋巴管交通支扩散；

胆管结石压迫－－胰液排泄不畅 胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅 Slide 155 Mechanisms of gallstone pancreatitis proposed by Opie Two mechanisms of gallstone pancreatitis have been proposed. In the first, the stone obstructs the common opening of the common bile duct and pancreatic duct and allows reflux of bile into the pancreas. 胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅 Lerch M et al. Gastroenterology 1993

二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction [,pæŋkri‘ætik dʌkt əb’strʌkʃən ] 胰液分泌 ——胰管内压 ——胰腺泡破裂—胰液、消化酶渗入间质——急性胰腺炎。 胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。

三、大量饮酒和暴饮暴食(>30%) 1、胰腺外分泌，Oddi括约肌痉挛； 2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成； 3、食糜——乳头水肿，Oddi括约肌痉挛； 胰液大量分泌；

四、其他 1、手术和创伤 2、内分泌和代谢障碍 3、感染 4、药物 5、原因不明

病理生理 pathophysiology [,pæθəu,fizi'ɔlədʒi] 保护因素 损害因素 胰腺血液循环充沛 血液循环过度紊乱 酶原颗粒与胞质隔离， 合成无活性的酶原 胰液排泄 胰腺消化酶 胰腺分泌 胰管内含有胰蛋白酶抑制物质 胰蛋白酶抑制物质

几种主要胰酶对胰腺的病理作用 enzyme ['enzaim] elastase [i'læsteis] 酶 生化作用 Biochemistry ['baiəu'kemistri] 病理作用 pathology [pə'θɔlədʒi] 脂肪酶 lipase ['l(a)ipeis] 分解甘油三酯 Triglyceride [trai'ɡlisəraid] 脂肪坏死、液化 Fat necrosis liquefaction 激肽释放酶、胰舒血管素Kallikrein [kæli'kri:in] Vasodilatin [ˌvæ(ei)s(z)əudai'leitin] 缓激肽、胰激肽 bradykinin [,brædi'kainin] 胰血管舒张、通透性↑permeability [ˌpə:mjə'biləti] 磷脂酶A phospholipase A [,fɔsfəu'lipeis] 溶血卵磷脂、脑磷脂 lecithin['lesiθin] cephalin [ˈsefəlin] 胰实质及脂肪坏死、溶血necrosis [ne'krəusis] Hemolysis [hi:'mɔlisis] 弹性蛋白酶 elastase [i'læsteis] 溶解血管弹力纤维 elastic fiber [i'læ(a:)stik 'faibə]  出血、血栓形成bleeding thrombosis [θrɔm'bəusis]

AP发生的三步曲： 1、胰酶被激活进入胰腺间质； 2、引起胰腺水肿、炎症； 3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。

瀑布学说 cascade theory [kæs'keid 'θiəri ] 肠激酶 胰蛋白酶原————胰蛋白酶 磷 激 弹 脂 肽 性 酶 释 蛋 A 放 白 酶 酶

急性胰腺炎发病机理 胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶 胰蛋白酶 磷脂酶A2 弹性蛋白酶 激肽释放酶 细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死 多种致病因素 胰蛋白酶 磷脂酶A2 弹性蛋白酶 激肽释放酶 激 活 细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死 血管壁弹力纤维溶解 胰血管破裂 出血与坏死 激肽原转为激肽和缓激肽 血管扩张 通透性增加 血液循环 淋巴循环 免疫功能细胞激发 TNF IL’s NO PAF 全身脏器损害 急性胰腺炎发病机理

二、其他机制 1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白细胞三烯、肿瘤 坏死因子 2、微循环紊乱：NO、TXA2 3、感染：结肠细菌易位 第二次打击

※病理 pathology [pə'θɔlədʒi] 一、水肿型（间质型）edematous [i'demətəs] 大体： 胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。 镜下： 间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化 不明显。 特点：充血 congestion [ kən'dʒestʃən ] 水肿 edema [i(:)'di:mə]

二、出血坏死型hemorrhagic & necrotic [,hemə'rædʒik ne'krɔtik ] 大体： 胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。 镜下： 凝固性坏死，炎性细胞浸润。 特点：坏死 necrosis [ne'krəusis] 出血hemorrhage ['heməridʒ]

临床表现clinical manifestation ['klinikəl ,mænife'steiʃən] 一、症状symptom ['simptəm] 1、腹痛（95%）abdominal pain：主要表现 & 首发症状 △饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 △持续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧； △中上腹或全腹； △ 35天。

3、恶心、呕吐 nausea [‘nɔ:sjə] vomiting ['vɔmitiŋ] 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 2、腹胀abdominal distention [æb'dɔminl dis'tenʃən] 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致 3、恶心、呕吐 nausea [‘nɔ:sjə] vomiting ['vɔmitiŋ] 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度与疾病的严重度一致。 麻痹性肠梗阻 paralytic ileus [,pærə'litik 'iliəs]

4、发热 fever ['fi:və] / pyrexia [paiˈreksiə] 一般38度左右，SAP伴感染，高热。 5 、黄疸jaundice [‘dʒɔ:ndis] : 约25% 6、器官功能障碍的表现 低血压或休克 hypotension [,haipəu‘tenʃən] shock [ʃɔk] 呼吸急促tachypnea [,tæki'pni:ə] 少尿oliguria [,ɔli'ɡjuəriə]  消化道出血gastrointestinal bleeding [ˌɡæstrəuin'testinl 'bli:diŋ] 手足抽搐tetany ['tetəni]

7、水电解质及酸碱平衡紊乱 fluid ， electrolyte & acid-base disturbance [’flu(:)id i‘lektrəulait ’æsid beis dis‘tə:bəns] 脱水dehydration [,di:hai’dreiʃən] 代碱metabolic alkalosis [ˌmetə‘bɔlik ,ælkə’ləusis] 代酸metabolic acidosis [ˌmetə‘bɔlik ,æsi’dəusis] 钾 hypokalemia [,haipəukə‘li:miə] 镁hypomagnesemia [,haipəu,mæɡni’si:miə] 钙hypocalcemia [,haipəukæl‘si:miə] 钠hyponatremia [,haipəunə'tri:miə]

二、体征 signs [sainz] 轻型仅有上腹压痛 重症可有: 望： Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色 Gullen征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足抽搐：低血钙

上腹部触及肿块 叩：高度鼓音，移动性浊音阳性 触：上腹压痛，急性腹膜炎体征 ※ 腹膜炎体征 Peritoneal signs [,peritəu'ni:əl sainz] ﹡ 压痛 Tenderness ['tendənis] ﹡反跳痛 Rebound Tenderness [ri'baund 'tendənis] ﹡腹肌紧张 Involuntary muscle spasm [inˈvɔləntəri 'mʌsl 'spæzəm ] 上腹部触及肿块 叩：高度鼓音，移动性浊音阳性 shifting dullness  ['ʃiftiŋ 'dʌlnis]  听：肠鸣音减少、消失

实验室和其他检查 laboratory findings [lə‘bɔrətəri / ’læbərətəri ˈfaindiŋz] 一、白细胞计数：WBC  二、淀粉酶测定：amylase，Amy [‘æmileis] 血清Amy：612h ，48h，持续35 d 尿Amy：1214h  ，持续12w 胰源性胸腹水中Amy 

注意： 1、 Amy高低不一定反应病情轻重。 2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻等 可有血清Amy  ，不﹥正常值2倍。 3、Amy同工酶检测，胰型Amy 

三、血清脂肪酶测定 lipase [‘l(a)ipeis] 24 72h ，持续7 10d 四、生化检查 1、血糖 胰岛素 胰高血糖素 2、转氨酶、高胆红素血症 3、血钙 4、血氧 5、C反应蛋白：判断预后，>250mg/L重症。

五、X线腹部平片 排除其他急腹症，发现肠麻痹。 六、腹部B超与CT检查 超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。 CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法， 可判断疾病程度。

[诊断与鉴别诊断] ※一、诊断 轻型(mild)、重症(severe) 1、临床上表现为急性、持续性腹痛 2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍 3、影像学提示胰腺有／无形态改变 4、排除其它疾病者

重症判断： 1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性 2、血钙降至2 mmol/L以下 3、高淀粉酶活性的腹水 4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3 mmol/L， 血糖11.2 mmol/L（无糖尿病史） 5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克

二、鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔acute perforation of peptic ulcer [əˈkju:t ,pə:fə‘reiʃən ’peptik ‘ʌlsə] 2、胆石症 cholelithiasis [,kəulili’θaiəsis] 急性胆囊炎acute cholecystitis [əˈkju:t ,kəulisis‘taitis] 3、急性肠梗阻acute intestinal obstruction [əˈkju:t in’testinl əb‘strʌkʃən] 4、心肌梗塞 myocardial infarction [,maiəu'kɑ:diə in'fɑ:kʃən]

治疗treatment ['tri:tmənt] 综合治疗 病因不同，病期不同，治疗方法不同。

※一、内科治疗 1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、 血尿淀粉酶、电解质及血气 2、维持水、电解质平衡、保持血容量 3、解痉镇痛 阿托品 atropine [‘ætrəpi:n] 杜冷丁 dolantin [də’læntin] 忌用吗啡 morphine['mɔ:fi:n]

4、减少胰腺外分泌 A 禁食、胃肠减压 fasting, gastrointestinal decompression [‘fɑ:stiŋ] [ˌɡæstrəuin’testinl ,di:kəm‘preʃən]   B H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂： H2 receptor antagonist, proton pump inhibitor [ri’septə æn‘tæɡənist] [’prəutɔn pʌmp in‘hibitə] 胃酸 预防应激性溃疡 C 生长抑素somatostatin [səumætəu’stætin] 抑制胰酶合成、分泌； 降低Oddi括约肌痉挛，利于胰液排泌； 改善胰腺微循环，保护胰腺细胞； 提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症； 减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。

5、抗菌药物：antibiotics [,æntibai‘ɔtiks] ↓胰腺坏死感染发生率 6、抑制胰酶活性 抑肽酶、加贝酯、5-氟尿嘧啶 7、血液净化 hemopurification [,hi:məu,pjuərifi’keiʃən] 血液滤过 hemodialysis [,hi:məudai‘ælisis] 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。 对AP所致MOF有肯定疗效。 8、处理多器官功能衰竭

9. 全胃肠外营养 (TPN )支持： total parenteral nutrition [‘təutl pæ’rentərəl nju(:)‘triʃən] 1)重要性：ASP的基本治疗措施 (1) 早期：胃肠功能不全、高代谢状态。 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。 2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持﹥3~4w； 营养需要量：应满足高代谢需要。 复方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d； 非蛋白热卡：40~45 kcal/kg/d； 胰岛素用量较一般病人大。

9、中医中药：清胰汤、大黄 10、肠内营养 enteral nutrition，EN [ 'entərəl nju(:)'triʃən] Indication：GI功能正常或存在部分功能。 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜atrophy [’ætrəfi]和肠道细菌translocation[,trænsləu‘keiʃən] ，利于病人恢复。 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。 鼻空肠营养应用

11、内镜下Oddi括约肌切开术（EST) 胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻 二、 外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。

※1、手术适应证： (1) 胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管 (2) 腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术； (3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎） 强有力内科治疗24~48h反应不良,休克迁延,出现DIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。

2 、现时通用的基本手术方式 1）胰腺松解、胰床引流 2）胆道探查、引流 3）大网膜切除： 大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除 4）术中胰床和腹腔灌洗

并发症complication [,kɔmpli‘keiʃən] ※一、局部并发症 1、胰腺脓肿 pancreatic abscess [,pæŋkri’ætik ‘æbsis] 起病2 3w后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 脓肿，外周为纤维囊壁。 高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。

2、胰腺假性囊肿 pancreatic pseudocyst [,pæŋkri‘ætik ’psju:dəsist] 病后3 4w，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮epithelium [,epi‘θi:ljəm] ， 仅见坏死肉芽和纤维组织， 囊肿穿破可致胰源性腹水 pancreatic ascites [,pæŋkri‘ætik ə'saiti:z]

二、全身并发症 1、消化道出血、DIC 2、败血症 septicemia [,septi'si:miə] 真菌感染 fungal infection [‘fʌŋɡəl in’fekʃən] 三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、 肝、肾、脑 四、慢性胰腺炎chronic pancreatitis ['krɔnik ,pæŋkriə'taitis] 糖尿病Diabetes mellitus, DM [,daiə'bi:ti:z 'melitəs]

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胰腺癌 cancer of the pancreas ['kænsə ɔv ðə 'pæŋkriəs] 重庆医科大学附属第一医院 孔令泉

一． 概述 是一种恶性程度很高的肿瘤,早期不易诊断 好发于40-70岁中老年，男女之比为1.5：1 好发部位：胰头占75%，其余为胰体尾部 近年, 发病率在全球范围内呈明显上升趋势 美国：发病2.8-3万人/年,死亡2.5万人/年 日本：发病率9.8/10万，死亡率8.9/10万 发病率 & 死亡率之比：1.1：1。 北京、上海统计：发病率5.1人/10万， 所有Tm中发病率居第八，死亡率第五

二．病因etiology [,i:ti'ɔlədʒi] 与高蛋白，高脂肪摄入相关 大量吸烟，饮酒 长期接触石棉，N-亚硝基甲烷，β-奈酚胺等 糖尿病，慢性胰腺炎

三．临床表现 早期无特异性症状或体征 上腹部饱胀不适，上腹痛：胰管梗阻→胰液外溢 GI症状： 食欲不振，腹泻，恶心，呕吐，呕血，便血 黄疸：进行性加重 消瘦，乏力 腹部肿块

四．生物学行为 浸润 周围胰组织--胰腺变硬,Tm呈坚硬包块 胰胞膜的神经、血管浸润 胆总管壁内浸润 转移： 转移早 　　转移早 　　<2cm的肿瘤，也有60%淋巴结转移

五．诊断 （一）重视早期诊断 恶性程度高，诊断时手术切除率﹤20％， 早期诊断、治疗对改善预后具有重要意义。 （二）诊断方法 1.病史：40岁以上，近期出现下列表现，应考虑：①进行性黄疸；②原因不明的顽固性疼痛，腰背痛；③不能解释的进行性体重下降；④近期出现的脂肪泻，糖尿病或糖尿病加重。

2.体检： 　　　注意有无黄疸，有无表浅淋巴结的肿大，皮肤、巩膜有无黄染，肝脏大小，胆囊是否肿大，有无腹部包块。

3.实验室检查 （1）血清生化检查： AKP↑，γ-GT↑,LDH↑，总胆红素及直胆↑。 有时可有血、尿Amy↑。 　 （２）免疫学检查： 　　　※CA19-9：对诊断&预后判断较敏感，特异性较好。 CA19-9﹥1000U/mL,96%肿瘤不能切除 术后↑，常预示Tm复发。 　　　胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCCA）、Du-PAN-2， 转铁蛋白（Ferritin）有一定的诊断价值，有待进一步研究 　（３）基因检测： K-ras基因在胰腺癌的突变率＞９０％，但特异性较差。

４.影像学检查： 　（１）超声：可显示﹥２cm肿瘤， 内镜超声（EUS）可发现﹤1cm小肿瘤。 　（２）CT：是一个较可靠的方法。平扫和增强。 显像胰腺内Tm的改变及与周围脏器，血 管的关系，以及LN转移情况。 　（３）MRI/MRCP：显示胰胆管扩张，梗阻部位及周 围血管的推压，移位，转移征象。 　（４）PET：用于良、恶性的鉴别。 　（５）ERCP：主胰管狭窄，中断，不规则弯曲等， 并可收集胰液行细胞学检查

壶腹部癌 ampullary adenocarcinoma 鉴别诊断differential diagnosis [,difə'renʃəl ,daiəɡ'nəusis] 慢性胰腺炎 壶腹部癌 ampullary adenocarcinoma ['æmpuləri ,ædinəu,kɑ:si'nəumə] 指胆总管末端，Vater壶腹部 &十二指肠乳头的恶性Tm 黄疸：深浅波浪式变化 GI出血: 胆囊肿大: △壶腹部周围癌 periampullary adenocarcinoma [,peri'æmpuləri ,ædinəu,kɑ:si'nəumə]

六、治疗 （一）手术治疗：手术可切除率已达27.1%； ５y生存率仍﹤10%。 １. 胰十二指肠切除术（胰头癌） 手术范围： 　１. 胰十二指肠切除术（胰头癌） pancreatoduodenectomy   [,pæŋkriətəu,dju(:)əudi'nektəmi] 手术范围： 切除胰头，胆总管以下胆管及胆囊，远端胃，十二指肠 和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰 头周围及肠系膜血管根部淋巴结，然后做胆、胰、胃肠重建。

２. 胰体尾切除-胰体尾癌 ３.姑息性手术 palliative operation ['pæliətiv / 'pæli,eitiv ,ɔpə'reiʃən] 胆肠吻合，胃肠吻合，内镜下，支架引流。

（二）综合治疗 １.全身化疗 　吉西他滨（健择）单用或加5-FU 吉西他滨+DDP（GC） 吉西他滨+紫衫醇（GP） 吉西他滨+奥沙立百（GEMOX）

2.放射治疗：术前、术中，术后放疗。 三维适形放疗使胰腺癌可以得到较高剂量的照射，并减少周围正常组织照射剂量，降低放疗毒性，对提高患者的生存时间及生活质量有较好的效果。 3.HIFU治疗 4.基因治疗

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