健保署中區業務組與中區全體醫院 聯繫會議 醫療費用一科 103年1月15日

大 綱 報告案一：中區醫院醫療費用申報概況 報告案二：102年醫院總額管理方案執行成果 報告案三：103年醫院總額管理方案(延續102年) 報告案四：103年重點管理項目(延續102年及新增) 報告案五：公告及轉請配合事項

中區醫院醫療費用申報概況 102年1-3季

102年1-3季醫院總額醫療費用及藥費申報概況 申報 點數 (百萬) 中區 全區 成長率 (較去年同期) 項目 區別 季別 西醫醫院總額 醫療 費用 藥費 藥費 占率 申報 點數 (百萬) 中區 102Q1 17,771 5,514 31.03% 102Q2 18,789 5,691 30.29% 102Q3 18,853 5,805 30.79% 全區 90,336 27,959 30.95% 95,854 29,069 30.33% 96,641 29,631 30.66% 成長率 (較去年同期) 3.11% 10.89% 7.56% 4.40% 10.49% 5.84% 4.28% 10.12% 5.59% 2.78% 8.21% 5.27% 4.55% 9.08% 4.33% 5.10% 9.64% 4.32% 註1：總額藥費包含交付處方藥費 註2：藥費成長率目標值：4.528%

中區醫院102年第3季醫療費用點數申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 4,317 3,676 7,993 區域醫院 3,584 3,541 7,126 地區醫院 2,153 1,505 3,658 合計 10,054 8,722 18,777 當期成長率 _較去年同期 7.47% 2.12% 4.94% 5.43% 3.50% 4.46% 4.32% -1.33% 1.92% 6.05% 2.06% 4.16% 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數

中區醫院102年第3季藥費點數申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 醫學中心 2,266 541 2,807 區域醫院 1,352 申報點數 (百萬) 醫學中心 2,266 541 2,807 區域醫院 1,352 415 1,767 地區醫院 764 144 908 合計 4,381 1,101 5,482 當期 成長率 _較去年同期 13.16% -1.31% 10.05% 10.77% 5.60% 9.51% 9.38% -0.94% 7.61% 11.74% 1.24% 9.46% 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數

中區醫院102年第3季診療費點數申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 申報 點數 (百萬) 醫學中心 1,597 1,293 2,890 區域醫院 1595 1,273 2,869 地區醫院 849 553 1,402 合計 4,041 3,120 7,161 當期成長率 _較去年同期 1.09% 3.27% 2.06% 1.73% 4.40% 2.90% 1.65% -2.77% -0.14% 1.46% 2.59% 1.95% 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數

中區醫院醫療費用點數成長趨勢 診別 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4 2013Q1 2013Q2 2013Q3 門診 9073 9063 8915 9325 9481 9635 9378 9995 10054 住院 8445 8580 8306 8678 8547 8710 8304 8741 8722 門住診 17519 17643 17221 18003 18027 18345 17681 18737 18777 單位：百萬

中區醫院門診醫療費用點數成長趨勢 項目 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4 2013Q1 2013Q2 2013Q3 件數(千) 3966 4008 3940 4023 3999 4118 3905 4132 4116 每件點數 2288 2261 2263 2318 2370 2339 2401 2419 2443 每件診療 969 954 966 1016 996 945 983 982 每日藥費 57.57 56.74 54.59 55.35 57.13 58.39 59.43 59.92 60.69 註：件數未列計診察費=0之案件

各業務組102年1-3季每日藥費概況 業務組 2013Q1 2013Q2 2013Q3 台北 58.26 58.52 58.93 北區 48.99 50.09 51.28 中區 59.43 59.92 60.69 南區 55.62 56.68 57.80 高屏 51.65 52.42 53.09 東區 51.12 51.95 52.34

中區醫院住院醫療費用點數成長趨勢 項目 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4 2013Q1 2013Q2 2013Q3 件數(千) 167 164 159 162 161 160 153 163 每件點數 50,684 52,236 52,245 53,511 53,158 54,481 54,171 53,693 53,621 每日點數 5,218 5,280 5,593 5,535 5,582 5,699 5,686 5,629 5,680 每件 住院日 9.71 9.89 9.34 9.67 9.52 9.56 9.53 9.54 9.44

102年醫院總額管理方案執行成果

單價指標項目 項目 住院每人次 平均非藥費單價 門診每人 門住診每人 平均一般藥費單價 102Q1 102Q2 102Q3 總家數 82 80 105 104 103 達成 家數 59 56 62 79 64 72 63 達成率 72% 68% 78% 75% 62% 70% 59% 61% 54% 核減 點數 (萬) 3,072 2,636 1,819 2,230 5,549 3,893 3,252 2,829 4,003

特定項目 102Q1 102Q2 102Q3 呼吸器管理 919 814 3千萬點以下醫院 急重症 癌症化學治療藥費 2,103 5,000 核減點數(萬) 102Q1 102Q2 102Q3 呼吸器管理 919 814 3千萬點以下醫院 急重症 癌症化學治療藥費 2,103 5,000 2,824 門診重症且大於 6000以上處方藥費 2,000 2,426 1,917

品質指標項目 達成率 家數 家數占率 102Q1 102Q2 102Q3 24%以下 4 3 17 4% 3% 17% 25%~49% 24 13 38 23% 13% 37% 50%~74% 58 61 32 55% 59% 31% 75%以上 19 27 16 18% 26% 16% 總計 105 104 103 100% 季別 102Q1 102Q2 102Q3 增加點數(萬) 9,066 10,442 9,434

審查結果 分級審查送審比率 家數 點數占率 102Q1 102Q2 102Q3 項目 102Q1 102Q2 102Q3 核減率 3.50% 49 44 41 21.6% 18.8% 13.2﹪ 10% 13 16 2.3% 5.5% 4.4﹪ 30% 2 4 5.7% 0.8﹪ 50% 6 8 9 9.4% 16.5% 13.3﹪ 70% 5 2.7% 9.2﹪ 100% 33 36 34 58.4% 56.6% 59.1% 總計 107 108 106 100﹪ 項目 102Q1 102Q2 102Q3 核減率 3.39% 3.25% 3.50% 整體檔案分析核減點數(萬) 31,758 38,322 38,441

各季點值 結算 季別 類別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 101年 第1季 門住診 浮動 0.8305 0.9202 0.8751 0.8875 0.9334 0.9166 0.8806 平均 0.9097 0.9391 0.9255 0.9549 0.9432 0.9278 101年 第2季 0.8723 0.9495 0.8876 0.9181 0.9320 0.8673 0.8980 0.9282 0.9508 0.9314 0.9473 0.9537 0.9201 0.9382 101年 第3季 0.8548 0.8849 0.8839 0.8937 0.9168 0.8497 0.8850 0.9217 0.9285 0.9316 0.9377 0.9467 0.9137 0.9303 101年 第4季 0.8334 0.8968 0.8915 0.8642 0.8685 0.8739 0.9083 0.9319 0.9347 0.9228 0.9479 0.9247 102年 第1季 0.8396 0.9312 0.8865 0.8620 0.9302 0.8566 0.8782 0.9134 0.9452 0.9327 0.9230 0.9531 0.9158 0.9286 102年 第2季 0.8916 0.9631 0.9311 0.8750 0.9313 0.8472 0.9062 0.9393 0.9588 0.9557 0.9296 0.9113 0.9447

103年醫院總額管理方案 (延續102年管理模式)

103年醫院總額管理模式(1/3) 專審核減 檔案分析核減 各季門住診 申報資料 Y 是否達成 預設點值 結算 N 專業審查 (分級審查) (減量抽審) 單價、品質 管理結果 是否達成 預設點值 結算 特定項目（2） ：設定整體額度 特定項目（1） ：個別目標點數 整體檔案分析核減點數 (申報數占率*0.4+成長貢獻率*0.6) 申報數占率及成長貢獻率不含： 專款專用、特定項目 Y 專審核減 檔案分析核減 各季門住診 申報資料

103年醫院總額管理模式(2/3) 分級審查模式_比照102年 長期使用呼吸器管理方案_比照102年 基準值設定、整體額度、攤扣方式 99年第1季申報數3千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方） 急診檢傷分類1級或2級、住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數 門診單張處方藥費大於6000點且為重大傷病(部分負擔代號001)之藥費 (含交付處方) 門住診癌症化學治療藥費_比照102年第3季 長期使用呼吸器管理方案_比照102年 特定項目 (1) 比照102年 分級審查模式_比照102年 專案審查 (2)

103年醫院總額管理模式(3/3) 結算及攤扣模式_比照102年 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均ㄧ般藥費單價 整體檔案分析 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均ㄧ般藥費單價 單價指標 目標值修訂 指標項目及執行結果結算_修訂 品質指標

單價指標目標值修訂 人數由月歸戶改為季歸戶 門診每人平均非藥費單價(N1_03) 門住診每人平均ㄧ般藥費單價(N1_04) 超出目標值反映 60%(只扣不加) 依102年醫院總額管理方案原則訂定 目標值設定原則 分子=各院102年第4季目標值*(100年第2-3季之季平均月歸戶人數) 分母=100年第2-3季之平均季歸戶人數 門診每人平均非藥費單價(N1_03) 超出目標值反映 100%(只扣不加) 分子=各院102年第4季目標值*(N1_03之100年第2-3季之季平均月歸戶人數) 分母=N1_03之100年第2-3季之平均季歸戶人數 註：反映100年12月藥價調整幅度全數降幅(係以100年第3季申報資料試算)。 門住診每人平均ㄧ般藥費單價(N1_04) 緩衝目標值重新 設定之影響， 103年各季考核 結果依核扣原則 計算核扣點數後 ，再依所列成數 予以反映於總額 管理方案結算。 第1季反映7成 第2季反映8成 第3季反映9成 第4季全數反映

指標逹成每項±0.05%~0.15% * 當季送核總額內核定數 品質指標項目及執行結果結算修訂 醫院住院全人整合性照護計畫_(+) 長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫_(+) 門診糖尿病人照護比率_(+) 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之照護比率_(+) 氣喘方案照護比率(102年第3季新增)_ (-) 精神科病人出院後30日內門診追蹤治療率_(+) 指標逹成每項±0.05%~0.15% * 當季送核總額內核定數 延續 變更 ※ 變更管理考核方式，達成者增加點數，未達成者扣減點數 以病例組合校正之住院案件出院後14日內再入院率(TW-DRGs V3.2版)_(±) 以病例組合校正之住院案件出院後3日內再急診率(TW-DRGs V3.2版) _(±) 健保雲端藥歷系統使用查詢比率(新增) _(+) -門診同藥理不同處方用藥日數重複比率(跨院)_參考項 專業審查作業紙本病歷替代方案_(+) ※相關作業及操作型定義，依本署公告辦理。 新增

整體檔案分析核減基準值設定原則 基礎 增減因素 排除項目 102年核定基準值 專款專用+BC肝藥費、特定項目 102年非藥費單價管理結果(負值5成) 102年藥費單價管理結果 (第1-3季負值5成、第4季負值全數) 102年品質指標管理結果(全數反映) 基礎 102年核定基準值

醫院總額分配 102年核定預算 (一般+專款，未校正) 374,523 355,949 553,128 103年協商方案 預估預算 單位：%,百萬元 總額項目 醫院(含一般+專款+透析) 醫院(不含透析) 合計 (醫院、基層、中醫、牙醫) 102年核定預算 (一般+專款，未校正) 374,523 355,949 553,128 103年協商方案 預估預算 386,809 367,767 571,243 103年新增預算 11,229 10,761 16,578 103年協商成長率 2.990% 3.014% 2.989% 註：102年醫院總額一般服務項目成長率為5.861﹪， 103年為2.583﹪

103年醫院總額管理預估點值設定 103年預估點值 第1季0.925 第2季0.945 第3季0.935 103年醫院總額一般服務項目成長率2.583% 中區各季整體檔案分析核減點數上限設定 為總申報點數2.0% 如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯 繫會議決定預設點值調整事宜

103年重點管理項目 (延續102年及新增)

103年工作重點及展望 精進健保資源配置 抑制不當耗用 持續健保品質改善 保障醫療服務品質 與安全 強化健保資訊發展 提升行政效率

抑制醫療資源不當耗用 二代健保-全民健康 保險法第72條 為減少無效醫療等不當耗 用保險醫療資源之情形， 保險人每年度應擬定抑制 資源不當耗用之改善方案， 提健保會討論後，報主管 機關核定。 二代健保-全民健康 保險法第72條 「全民健康保險藥品費用 分配比率目標制」試辦方 案102年度全民健康保險醫 療給付費用，不含中醫門診 總額之成長率則為4.528% (103年研議中)。 全民健康保險法第六十一條及第六十 二條暨行政院衛生署102年1月25日衛 署健保字第1022660010號函。

102年審查結果_診療項目 項目 審查結果 ESWL 尿路結石體外震波碎石術 102年第1、2季核減率分別為29.4%、28.7% 核減理由多為結石太小不應ESWL或碎石效果不佳即應考慮其他方式治療，而非反覆ESWL CT/MRI 電腦斷層及核磁共振掃描 102年第1、2季核減率分別為35%、42% 核減理由多為施行該項檢查過於頻繁不合常理、非必要之檢查、同一檢查不應分部位重複申請 癌放射線治療 102年第1、2季核減率分別為5.8%、13% 102年第1~3季每人醫令點數成長率1.07%(全署同期-0.72%) 復健治療 102年第1、2季核減率分別為18%、17% 102年第1季至第3季復健醫令點數成長2.18% 心導管DRG 102年第1、2季件數核減率分別為44%、45% 核減理由主要為非必要主處置，未做非侵襲性檢查逕行做心導管

103年重點管理_診療項目及住院 新增 項目 管理方向 ESWL尿路結石體外震波碎石術 醫師別每人平均執行次數、醫師別執行人數同儕比較、個案歸戶審查 CT/MRI 醫院別CT/MRI醫令執行率、同日或隔日重複執行CT/MRI個案歸戶審查、不適當部位檢查者之審查 放射線治療 診斷歸戶每家醫院平均每人直線加速器遠隔照射醫令量、各癌症診斷平均每人執行醫令量 復健治療 復健治療閾值管理(復健強度及頻率) 、長期住院復健個案審查 DRG心導管案件 個案歸戶立意加強審查 住院案件權重大於3 新增

項 目 103年重點管理_藥品管理 策 略 門住診抗生素使用率 高單價藥品 單張處方大於6000 月歸戶人 _口服用藥顆數大於900顆 審查、監控及輔導 同儕比 _科別 _醫師別 _診斷別 高單價藥品 策 略 單張處方大於6000 月歸戶人 _口服用藥顆數大於900顆 行政核減 申報規範檢核 用藥重複_同院及跨院用藥重複 (同藥理重複由ATC7碼改為ATC5碼) 門診處方用藥品項數異常

新 增 103年新增專案推動項目 住院全人整合 醫療服務 健保雲端藥歷系統 擴大 辦理 全民健保提升急性後期照護品質試辦計畫 專業審查作業紙本病歷替代方案 標竿學習 新 增

住院全人整合醫療服務

提升多元複雜疾病患者能獲得更完整與高品質的住院醫療服務 鼓勵醫院成立跨專科整合之醫療團隊，以達全人照護之理念 住院全人整合醫療服務_目的(1/4) 提升多元複雜疾病患者能獲得更完整與高品質的住院醫療服務 鼓勵醫院 相互標竿學習 鼓勵醫院成立跨專科整合之醫療團隊，以達全人照護之理念

住院全人整合醫療服務(2/4) 中區自98年第3季起實施 平均每季收案數逐年增加 102年醫院收案率達2.5%以上:58% 參與醫院普遍已具學習曲線效益 年 人數/季 99年 1,622 100年 2,052 101年 2,881 102年 3,460

102年參加醫院數及收案數(3/4) 層級別 102Q1 102Q2 102Q3 家數 收案數 醫學中心 4 1,158 1,224 1,185 區域醫院 14 1,859 1,899 1,929 地區醫院 13 372 367 12 386 合計 31 3,389 3,490 30 3,500

103年調整給付原則(4/4) 收案數及奬勵點數比率 備註：每季收案人數最少應達30人 2%（含）~ 2.5% 0.05% 收案人次佔住院人次 給付點數比率 2%（含）~ 2.5% 0.05% 2.5%（含）~ 3% 0.1% 3%（含）~ 3.5% 0.125% 3.5%（含）以上 0.15% 備註：每季收案人數最少應達30人

健保雲端藥歷系統

健保雲端藥歷系統(1/9) 目的 用藥紀錄收載及呈現內容 建置以病人為中心之健保用藥資訊系統 提供醫院即時查詢及醫師處方參考 避免病人重複用藥，提升用藥安全及品質 用藥紀錄收載及呈現內容 收載最近3個月門住診病人用藥明細紀錄

健保雲端藥歷系統_法源依據(2/9) 依全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法§11 循個人資料保護法規定§16 「保險醫事服務機構提供保險對象之診療服務時，應依醫療需要，讀取健保卡內已存放或上傳之就醫紀錄。 循個人資料保護法規定§16 提供特約醫療院所醫事人員在就診病人以健保IC卡插卡認證之情形下，進行線上查詢該病人過去3至4個月內所有用藥紀錄資訊 個人資料之利用應於執行法定職務必要範圍內為限，並與原始資料蒐集之特定目的(全民健康保險)相符 避免重複處方及確保用藥安全 符合第2款之「為增進公共利益」、第3款之「為免除當事人之生命、 身體、自由或財產上之危險」、或第6款之「有利於當事人權益」之情形，而得為特定目的外之利用。 41

健保雲端藥歷系統_醫療院所查詢畫面(3/9) 1.可依篩選條件查詢 2.可選「ATC5名稱」、 「藥品名稱」、 「就醫區間」、 「餘藥」等下拉式選單 3.與「保險對象特定醫 療資訊查詢作業」畫面 整合 若該病患無任何藥歷 資料時，則顯示 「查無資料」

健保雲端藥歷系統_作業原則(4/9) 可先選擇慢性病患多之科別，或醫師或特定處方類別等辦理 於VPN系統建置查詢資訊系統，供醫院醫師、藥師等即時線上查詢參考，但不提供資料下載至醫院端 建置查詢紀錄檔案，供各項資安管理作業查核勾稽使用 43

健保雲端藥歷系統_實施現況(5/9) 全區已有199家（截至102年12月26日止）醫療院所申請權限，並持續增加中。 目前已完成將查詢紀錄檔收載於本署資料倉儲 將定期統計分析院所查詢病人之科別、疾病別分布 將開發管理性報表供署內各業務單位參考 已開發健保雲端藥歷系統URL(Uniform Resource Locator)版，醫院可於院內HIS系統直接建立連結使用 44

健保雲端藥歷系統_指標考核(6/9) 查詢健保雲端藥歷系統人數比率 病人數係下列各類就診病人ID合併歸戶計算人數： 住院： 75歲以上門診病人 健保IC卡高就診次數警示病人 65歲以上門診高血壓、糖尿病、高血脂診斷就醫開立慢性病連續處方箋病人 醫院整合門診計劃之照護病人 醫院急診病人(不列入分母人數計算，有查詢者列入分子人數計算) 門急診： 分子：就診病人查詢健保雲端藥歷系統人數 分母：就診病人數 查詢健保雲端藥歷系統人數比率 住院： 分子：醫院住院病人查詢健保雲端藥歷系統人數 分母：醫院住院病人數

健保雲端藥歷系統(7/9) 中區醫院2013Q3病人每月口服用藥>900顆_跨院概況 跨院所家數 同院 592 369 139 175 900~1000 顆/月 1000~1100 1100~1200 1200以上 人數總計 同院 592 369 139 175 1275 2家 263 167 69 140 639 3家 55 39 23 22 4家 10 4 3 27 5家 1 0　 5 9 6家 7家 8家 合計 922 584 235 353 2094

健保雲端藥歷系統(8/9) 中區醫院2013Q3病人於同醫院每月口服用藥>900顆_院所分布 院所代碼 A_1 76 43 24 23 900~1000 顆/月 1000~1100 1100~1200 1200以上 人數總計 A_1 76 43 24 23 166 A_2 61 50 19 29 159 A_3 56 45 15 139 B_1 40 30 12 13 95 A_4 28 7 3 10 48 C_1 20 17 5 B_2 16 4 6 B_3 11 B_4

健保雲端藥歷系統(9/9) 中區醫院2013Q3病人每月口服用藥>900顆_藥理概況 藥理代碼 藥理中文 適應症 佔率 14% 7% 561200 瀉劑及緩瀉劑 便秘、急慢性肝性腦病變 14% 925000 未分類或藥理機制未確立藥物 末梢血管循環障礙 7% 682092 其他抗糖尿病藥物 糖尿病治療之輔助劑。 5% 561000 腸胃用藥 解除脹氣緩解氣脹相關症狀。 4% 240400 心臟用藥 高血壓、心絞痛。 920000 未分類治療藥物 支氣管氣喘、包括運動誘發性氣喘之預防 280808 阿片類似藥 解除輕度、中度疼痛 281292 其他抗痙攣劑 癲癇大發作、精神運動發作、混合型發作、癲癇性格及附癲癇之精障礙、三叉神經痛、腎原性糖尿病尿崩症。 3%

全民健保提升急性後期照護 品質試辦計畫_腦中風

計畫總目標 建立台灣急性後期照護模式，以提升急性後期照護品質。 建立急性期、急性後期、慢性期之垂直整合轉銜系統，以提升病人照護之連續性。 確立急性後期照護之完整性及有效性，對治療黃金期之病人給予積極性之整合性照護，使其恢復功能或減輕失能程度，減少後續再住院醫療支出。

推動策略 採「論日支付」及「論質支付」支付模式，按醫療耗用密集度與病人進步情形，訂定合理的支付點數與支付期限。 本計畫將分階段導入，逐步達成全面推動。 第1階段（試辦期2年）：重點在於徵求專業團隊參與試辦，目的在建立腦中風病人急性後期照護模式，發展垂直整合轉銜系統。 第2階段（擴大試辦期2年）：重點在徵求專業團隊試辦推廣急性後期照護模式至其他疾病，目的藉由試辦期經驗，推廣急性後期照護模式至其他疾病。 第3階段（推廣期）：重點在於擴大參與，目的在受益病人數與參與團隊數量持續增加，並可應用為急性醫療照護銜接急性後期、長期照護的有效照護模式。 51

預算來源 全民健康保險年度醫院總額項下支應 -急性後期照護 -高強度或一般強度復健 評估費由其他預算項下支應

PAC案件影響評估 考量計畫實施對於醫院總額管理方案各項基準值及單價之影響，將視103年第1季整體實施申報狀況後，評估調整總額管理方案。 103年第1季起醫院總額管理方案之基準值及單價計算予以排除個案評估費 編號代碼 診療項目 P5113B 下轉醫院評估費(上游醫院醫師及團隊) P5114B 承作醫院評估費評估費(初次) P5115B 承作醫院評估費評估費(複評) P5116B 結案評估費

中區「全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫」獲選醫院團隊 7個醫院團隊（39家醫院） 臺中榮民總醫院 中國醫藥大學附設醫院 衛生福利部臺中醫院 彰化基督教醫院 彰濱秀傳紀念醫院 埔里基督教醫院 童綜合醫院

專業審查作業紙本病歷替代方案

推動病歷電子檔送審(1/5) 持續推動醫療院所實施電子病歷及互通，為衛生福利部103年重點施政項目之一。 衛生福利部中央健康保險署專業審查作業紙本病歷替代方案 資格: 具使用電子病歷能力之院所： 檢具向當地衛生主管機關報備文件向健保署分區業務組申請以病歷電子檔案送審。 願意病歷電子化之院所： 可配合執行以病歷電子檔案送審作業者，得向健保署轄區之分區業務組申請以病歷電子檔案送審。 健保特約醫事服務機構向當地衛生主管機關報請備查實施病歷電子化範圍後，得檢具向當地衛生主管機關報備文件向健保署分區業務組申請以病歷電子檔案送審。(具使用電子病歷能力之院所) 健保特約醫事服務機構可配合執行以病歷電子檔案送審作業者，得向健保署轄區之分區業務組申請以病歷電子檔案送審。(願意病歷電子化之院所)

透過各院開發軟體擷取病患資料與彙整影像檔 推動病歷電子檔送審(2/5) 簡化抽審作業 目前病歷抽審作業 複印→裝訂→寄送 使用病歷電子檔(電子病歷)送審 HIS系統轉檔健保抽審個案 透過各院開發軟體擷取病患資料與彙整影像檔 XML 電子病歷轉檔格式 PDF PACS系統轉檔格式 批次上傳VPN 自動轉檔 依規範命名

推動病歷電子檔送審(3/5) 節省人力、紙張、耗電、郵資 改善院內同仁工作環境 送審資料正確、齊全、清晰 依已實施門診病歷電子檔送審院所分享，每年紙張約減少57萬張，每年影印機用電量約減少3千7百用電度，抽審時段約節省2個人力。(區域醫院層級) 改善院內同仁工作環境 影印粉塵、紙張割傷、眼睛光害刺激、久站 送審資料正確、齊全、清晰

推動病歷電子檔送審(4/5) 目前嘉義基督教醫院及基隆長庚醫院已實施門診病歷電子檔/電子病歷送審，送審品質及效率良好。 全國長庚體系醫院及其他各醫院(台大、和信等)皆有意願參與。 敬邀本組各院踴躍參予本署『專業審查作業紙本病歷替代方案』

推動病歷電子檔送審(5/5) 品質指標項目：參加專業審查作業紙本病歷替代方案 -以電子病歷或病歷電子檔送審(草案) 計算方式： 送審比率： 品質指標項目：參加專業審查作業紙本病歷替代方案 -以電子病歷或病歷電子檔送審(草案) 計算方式： 門診-門診送審比率×門診鼓勵比率 住診-住診送審比率×住診鼓勵比率 送審比率： 分母：每季立意抽審件數及隨機抽審件數 (包含未達專業分級審查之件數) 分子：每季以電子病歷或病歷電子檔送審且品質良好符合備註事項之件數 有關納入計算條件及操作定義請詳本指標備註事項

公告及轉請配合事項

自費特材相關議題 102.8.9召開轄區各醫院說明會 醫院協會回覆計407項醫材 審核廠商來函建議新增案件,經審議結果回覆廠商屬過程面醫材，應內含於支付標準者867項,並函請醫院協會研提支付標準修正建議 說明過程面醫材應內含之理由，促請醫院提出支付標準修訂或新增建議 醫院協會回覆計407項醫材 1種醫材對應2項診療項目10項、無許可證號5項排除不計外，計392項醫材詳述處理原則(如後續列表) 本署比對後於102年12月12日函復台灣醫院協會轉知會員本署處理原則，同意暫予自費品項亦公布於本署全球資訊網 首頁\藥材專區 \ 特殊材料\健保尚未納入給付過程面醫材品項

含於手術處置過程面特材處理原則 項目數 392項處理原則 71項 無健保給付項目：如達文西、攝護腺雷射醫材等45項，已列入新醫療技術(HTA)評估，同意向保險對象解說取得同意後收取全額自費。其餘儘速依程序提出申請 171項 不符比例原則：現行診療項目不足以內含，品項代碼第3碼X、Y 計23項暫同意經說明收取自費。22項退回重新研議。126項已函請醫學會提出以包裹支付研議內含過程面醫材支付點數草案。 89項 符合比例原則：足以內含於相對應支付標準中，不得收自費87項。 2項退請協會重新評估及說明。 29項 可能住院過程中醫療處置使用，已含於診療點數中不得收自費。 32項 美容、個人用品、輔具等刪除項目。 特材占對應診療項目點數，在檢查與處置＞20％、麻醉＞50％、手術＞53％，即不符合比例原則

「103年度全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案」相關事宜 103年起本方案將醫院及西醫基層計畫內容合併公告(102.12.17健保醫字第1020003604號)。 依103年度規定，原核定執行之102年度方案符合103年度方案施行地區及方案規定，爰可延續至103年1月31日。 申請參與本方案提供巡迴醫療服務之醫師，應以專任專科醫師為優先原則，但不具專科醫師資格，經各分區與轄區醫界代表共管（聯繫）會議討論，同意提供巡迴醫療服務者，不在此限。 為確保本方案執行之延續性及當地民眾之就醫權益，103年1月份參與醫院若以不具專科醫師資格提供巡迴醫療服務者，將同意給付。惟自103年2月份起應符合本方案之規定。

處方箋個資欄位及例外就醫名冊 處方箋之患者ID及出生年月日欄位： 特約院所交付調劑之處方箋(含慢箋) ，為降低病人個資外洩之風險及保障保險對象權益，其病人之身分證統一編號及出生年月日，應得予以部分隱藏或如以 * 號取代。 例外就醫名冊： 自即日起有關「例外就醫名冊」，請院所自存備查，無須傳送本組，並請保存病患持例外就醫之證明文件影本，至少2年。

申報格式說明(XML格式) 103.1.1起_修訂「特約醫事服務機構醫療費用點數申報格式(門診、住院及交付機構)及填表說明（XML檔案格式)，請自行至全球資訊網參閱。 住院 欄位ID 資料名稱 資料說明 d109 實際提供醫療服務之 醫事服務機構代號 請填衛生福利部編定之醫事機構代碼 不同醫事服務機構代號間採合併申報者，必填 d110 醫療服務計畫 K：收容對象醫療服務計畫(由IDd7「給付類別」欄位移列 d111 試辦計畫 1：提升急性後期照護品質試辦計畫

102年支付標準調整案之補付作業 補付時程： 院所不需再進行補報差額 補付採計之點值： 102年第4季補付作業：103年3月底前完成。 102年1-3季補付作業：預計103年1月底前 (農曆年前)完成 102年第4季補付作業：103年3月底前完成。 院所不需再進行補報差額 補付採計之點值： 非浮動點值項目：採1點為1元計算。 浮動點值項目：暫以各分區最近一季(102年第2季)浮動點值計算，併納入102年第4季總額結算。