病案思考 某某某，25岁，孕2产1，因38W，全身水肿1W,头昏眼花2天，下腹阵痛4小时于20：00入院。入院后查血压180/110mmHg,心律90次/分，神经系统反射正常，腹部隆起有正规宫缩，宫口开大4cm，胎膜未破，头先露，棘上3cm。诊断：孕38W，孕2产1，重度子痫前期，已临产。入院后给予25%硫酸镁20ml+5%GS50ml IV，25%硫酸镁30ml+5%GNS500ml ivgtt,，硝苯地平片10mgk口服，于20：50宫口开全，先露-1。于21：20行单页产钳分娩，胎盘胎膜自娩完整，产后2小时内出血150ml，血压140/90mmHg, 24:00测血压为110/70mmHg，于1：00开始述腹痛，给予肛塞止痛药，无效，腹痛加剧。于1：40心跳呼吸停止。入院后未排尿、膀胱不充盈。请问死因、抢救的关键点关键时间是么？

羊水栓塞 与 产科DIC 上饶市妇幼保健院 汪晓刚

羊水栓塞 定义：在孕期及产前产后羊水物质进入母体血液后使母体产生一系列病理生理改变的过程 羊水物质进入母体血液中的动力因素:羊水物质的存在 羊水受到挤压 有进入血液的通道 以上三点是每个产妇都具备的

羊水进入母体血液循环的时机 产时 最常见于胎头拨露着冠时 行宫腔内操作时 自然破膜时

羊水进入母血循环的高危因素 子宫收缩过强 不当的干预产程 羊水过多 羊水粪染 多胎妊娠 匆忙的宫内操作如人工剥离胎盘

羊水物质进入母血后的危害 过敏 栓塞 羊水中的有形成分使小血管阻塞 可 称为机械性梗阻 发生几率较少； 激活血液的外源性凝血系而形成的血栓， 栓塞 羊水中的有形成分使小血管阻塞 可 称为机械性梗阻 发生几率较少； 激活血液的外源性凝血系而形成的血栓， 可称生物性梗阻 发生几率较多； 可以说羊水栓塞是产科DIC产生的重要原因

临床表现 过敏症状 寒颤 休克 栓塞症状 呛咳 发绀 休克 心跳突停 没有症状 要特别关注产程中情绪特别的病人

羊水栓塞的诊断 出现上诉的症状即可诊断

病案举例

羊水栓塞的治疗 防治栓塞 栓塞是造成死亡的最大原因 抗过敏 扩张血管 以降低血管阻力 强心 快速输液 以降低血液粘稠度 正压给氧 防治栓塞 栓塞是造成死亡的最大原因 抗过敏 扩张血管 以降低血管阻力 强心 快速输液 以降低血液粘稠度 正压给氧 注意防治产后出血

特别强调 抢救羊水栓塞必须争分夺秒 控制血栓形成（抗凝）和抗过敏同时进行 扩容与扩血管同时进行 所以 产时要建立有效的静脉通道（静脉留置针）

羊水栓塞的预防 每个产妇都可能发生 子宫收缩过强要给予抑制 合理使用宫缩素 不任意人工破膜 破膜方法正确 剖宫产术中注意防范 不任意人工破膜 破膜方法正确 剖宫产术中注意防范 宫内操作前注意先清除残留羊水

特别强调 羊水物质进入母体血管后很可能诱发DIC 抗凝药物是不可不用的

产科DIC

为什么要把羊水栓塞与 产科DIC连起来讨论

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羊水栓塞引起死亡的主要原因是栓塞 栓塞是怎么形成的？ 液态的羊水或微小的有形成分（上皮细胞、 脆毛 胎脂 胎粪）真能栓住肺、心、脑等 大血管？

DIC是什么？ 书本和我们的老师都告诉我们说： 弥散性血管内凝血在血液凝固和纤溶的过程中消耗了凝血因子、血小板、纤维蛋白原而造成的全身弥漫性出血

正规的描述 DIC是一种临床综合症；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。

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上诉的描述引导我们许许多多的 医生产生一个误解 一定要有出血才考虑诊断DIC 这是贻误治疗的最大原因

DIC的主要病因 产科并发症：羊水栓塞、死胎滞留、胎 盘早剥、妊娠高血压病 感染 输血反应 创伤、休克 等等

DIC病理生理机制 刺激因子（羊水、胎粪等）-组织因子释放 -凝血酶合成增加-血小板凝血酶纤维蛋白凝聚微小血块-血栓形成--------------------- 凝血酶合成—继发性纤溶—FDPs— 凝血因子消耗---出血 血栓形成与继发性纤溶可形成平衡或不平衡关系

临床表现 DIC本身的临床特点有: 出血 微循环障碍 常出现与失血量不成比例的 组织器官低灌注；轻者表现为 一过性血压下降，重者出现休克

临床表现 血栓栓塞：可出现全身性或局限性微血 栓形成。常见部位有肾、肺、 肾上腺、胃肠道等，依据血栓栓塞 的不同部位而出现相应症 状，如 　　　　　　　栓形成。常见部位有肾、肺、 　　　　　　　肾上腺、胃肠道等，依据血栓栓塞　　 　　　　　　　的不同部位而出现相应症　状，如　 　　　　　　　呼吸窘迫、呛咳、肾衰少尿无尿、 　　　　　　　疼痛等等。　　　　　　　　　 血管内溶血：表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿

我所见过的临床症状 无尿少尿 极度乏力 极度烦躁 局部剧痛 阴道出血 持续少量或大量 胸闷

我所见过的临床症状 血压下降 子宫收缩乏力 不明原因的胎儿宫内窘迫

“羊水病” 我把不明原因出现的上述症状通称为“羊水病”，为的是提醒大家不要纠结于是否出现了“羊水栓塞”而贻误早期诊断早期治疗

实验室检测 血液学检查 血涂片可见畸形红细胞或 红细胞碎片 血小板减少 凝血和纤溶机制检查 血浆纤维蛋白原浓度 血液学检查 血涂片可见畸形红细胞或 红细胞碎片 血小板减少 凝血和纤溶机制检查 血浆纤维蛋白原浓度 减低；PT、APTT、凝血酶时间 （TT）延长；FDP和D-二聚体浓度增高

临床判断法 静脉抽血困难 玻璃试管法测凝血时间

诊断要点 最关键的是能了解并关注产妇的症状 不一定有诱因 实验室检测一定要做，但结果不一定支持 也可能等不及看结果 排除其他因素 要勇于诊断为DIC

DIC的治疗 产科DIC治疗的关键时间是早期 早期的治疗非常简单 治疗的关键是抗凝 安全有效的是低分子肝素 保护性措施要到位 扩容、降低血管阻力

DIC的治疗 出现急性血栓栓塞 快速抗凝---肝素钠1/4支（3000u） +20mlNS IV 同时 低分子 肝素2500u-5000u皮下注射 加压给氧或气管插管给氧 扩张血管---阿托品0.5mg iv

DIC的治疗 出现急性血栓栓塞 快速输液 稀释血液浓度 强心 加大心肌博出力量 做好控制阴道大出血的准备 监测血气、凝血功能

DIC的治疗 后期出现大出血 迅速控制出血量 尽快止血 快速输液扩容 以维持正常血压 尽量不用血管活性药 晶体、胶体、血液（红细胞、血浆）比例 适当 控制HCT 30% HB 90G/DL 不要忽视渗透压、酸碱、水电解质的平衡

DIC的治疗 后期出现大出血 凝血因子 血小板 纤维蛋白原的补充 通过输血浆、冷沉淀、血凝酶、凝血 酶原复合物等来实现

DIC的治疗 后期出现大出血 阴道出血的处理 阴道伤口行缝合后 纱布压迫 子宫出血者 立即经腹壁按摩并压迫 子宫收缩剂的使用 准确计算出血量 阴道出血的处理 阴道伤口行缝合后 纱布压迫 子宫出血者 立即经腹壁按摩并压迫 子宫收缩剂的使用 准确计算出血量 子宫出血不易控制者立即手术止血

手术止血方法 争分夺秒 不要被家属拖累 尽量全麻 把子宫取到腹外用止血带捆扎 再行子宫“背带式”捆扎俩道 止血带捆扎每5分钟稍松一次 子宫切除术

抢救后恢复期 继续监测凝血功能 必要时重复使用低分子肝素 纠正贫血 纠正低蛋白血症 消除脑水肿 保护肝、肾功能 抗感染

体 会 羊水栓塞是大部分产科DIC发生的基础 发现了羊水栓塞就一定要预防DIC的发生 抢救羊水栓塞就是DIC的早期抢救

顺口溜 游轮快艇风光好，不料碰到网拖草； 草网无礼缠艇边，图有百万动力好； 高声呼叫求救兵，救兵来了砍草包； 还有一路开水闸，隆隆水到冲网消； 更有前方扩水路，昂首阔步又逍遥；

谢谢 THANKS