第十二章 器官移植病人 的护理

学习目标 识记： 理解： 准确复述器官移植、同种异体移植术、活体移植、移植免疫、排斥反应的概念 正确描述常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则 理解： 区分肾移植和肝移植的手术适应证与禁忌证 阐述肾移植和肝移植术后并发症的防治和护理

学习目标 运用： 结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作及供者的选择 结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行正确全面的护理评估 结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行有效的手术前后护理

主要内容 概述 肾移植 肝移植

概 述

一、器官移植的概念与发展概况 （一）概念 器官移植（organ transplantation） 通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体内，使之迅速恢复原有的功能，以代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能 供者或供体（donor）：分活体供体和尸体供体 受者或受体（recipient） 移植物（graft） 移植物

一、器官移植的概念与发展概况 （二）发展概况 实验阶段：20世纪初血管吻合技术 临床应用阶段 1954年Murray等在同卵双生的姐妹间肾移植获得成功 尸体肾移植（Murray,1962年） 同种原位肝移植（Starzl,1963年）

一、器官移植的概念与发展概况 （二）发展概况 肺移植(Hardy ,1963年) 胰腺移植（Kelly等，1966年） 原位心脏移植（Barnare，1967年） 心肺联合移植（Cooley,1968年） 小肠移植（Detterling,1968年）

一、器官移植的概念与发展概况 （二）发展概况 70年代末：新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用 80年代初：新型器官保存液的应用（UW液） 90年代后：移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术等推动了器官移植的全面发展

一、器官移植的概念与发展概况 （二）发展概况 人体多数实质性器官移植已被公认为治疗各类终末期器官功能衰竭的有效方法，且肝、肾和心移植已成为首选常规疗法 至今，全球＞128万人次接受各种不同类型的器官移植 21世纪我国已成为第二大器官移植国家，仅次于美国

二、分 类 按供者和受者的遗传学关系分类 自体移植术（autotransplantation） 二、分 类 按供者和受者的遗传学关系分类 自体移植术（autotransplantation） 同质移植术（syngeneic transplantation） 同种异体移植术（allotransplantation） 异种移植术（xenotransplantation）

二、分 类 按移植物植入的部位分类 原位移植术（orthotopic transplantation） 二、分 类 按移植物植入的部位分类 原位移植术（orthotopic transplantation） 异位移植术（heterotopic transplantation）或辅助移植 原位旁移植术（paratopic transplantation）

二、分 类 按移植物的活力分类 活体移植 结构移植（支架移植）

二、分 类 脑死亡 按移植物供体来源分类 尸体供体移植 有心跳或心脏停跳的脑死亡供体 无心跳的尸体供体：我国目前主要供体 二、分 类 脑死亡 按移植物供体来源分类 尸体供体移植 有心跳或心脏停跳的脑死亡供体 无心跳的尸体供体：我国目前主要供体 活体供体移植：活体亲属和活体非亲属

多囊肝、多囊肾伴肝肾功能衰竭行肝肾联合移植 二、分 类 根据移植器官的数量分类 单一或单独移植 联合移植 多器官移植 多囊肝、多囊肾伴肝肾功能衰竭行肝肾联合移植

三、移植免疫 （一）排斥反应的分类和机制 超急性排斥反应（hyperacute rejection) 加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection） 急性排斥反应 (acute rejection） 慢性排斥反应(chronic rejection)

排斥反应的比较 类型 发生时间 免疫反应 病因 表现 治疗方法 预后 超急性排斥反应 24h内（数分钟至数小时为多见） 针对供者特异性抗原的预存抗体引起的体液 免疫 供、受者ABO血型不符、再次移植等 功能迅速 衰竭 再次移植 /预防为主 不可逆转 加速血管排斥反应 3~5d 体液免疫 反应 受者体内预存有抗供者HLA抗原 功能逐渐 恶化 激素冲击治疗+血浆置换 有可能逆转 急性排斥反应 5d至6m（多数 4~14d） 以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答 HLA高错配、免疫抑制剂不足、感染 寒战、高热、全身不适，移植物区局部胀痛、功能减退 激素冲击治疗 可以逆转 慢性排斥反应 数月至 数年 为主 免疫学因素、缺血再灌注、病毒感染等 丧失 不 可逆

三、移植免疫 （二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 皮质类固醇激素 预防和治疗排斥反应的一线药物，常联合应用 机制:通过抑制淋巴细胞的增殖、对外源性抗原反应的作用，以及其非特异性免疫作用来实现 常用：泼尼松和甲基泼尼松龙

三、移植免疫 （二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 增殖抑制药物 硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、环磷酰胺（少用） MMF特异地抑制T、B淋巴细胞的增殖，常用

三、移植免疫 （二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 钙调神经蛋白抑制剂（维持治疗最基本药物） 环孢素A（CsA）：CsA可与T细胞胞浆中的环孢亲合素结合，从而阻碍IL-2等早期T细胞激活因子的转录，抑制T细胞的活化、增殖 他克莫司（FK506）：通过阻止IL-2受体的表达抑制T细胞的活化、增殖

三、移植免疫 （二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司（SRL，又名雷帕霉素），是肾毒性最低且无神经毒性 抗淋巴细胞制剂（ ALG、ATG； OKT3、舒莱等）

常见免疫抑制剂的副作用 强的松 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 环孢霉素 他克莫司 雷帕霉素 中枢系统 有 无 胃肠道反应 轻 肝肾毒性 肝毒性、无肾毒性 骨髓抑制 皮肤 血糖升高 高血压 影响创伤愈合

三、移植免疫 （二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 免疫抑制治疗 分类 基础治疗：预防排斥反应的发生 诱导阶段及维持阶段 挽救治疗：逆转排斥反应 原则：联合用药 保证移植物不被排斥；对受者免疫系统影响最小和药物的毒副作用最少

四、移植前准备 （一）供者的选择 供者免疫学选择的意义和方法 ABO血型相容试验 预存抗体的检测 淋巴细胞毒交叉配合试验 群体反应性抗体（PRA）检测 人类白细胞抗原（HLA）配型

四、移植前准备 （一）供者的选择 供者的非免疫学要求 移植器官功能正常 供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身感染和HIV等疾病 供者年龄以小于50岁为佳，可已放宽，如供肺、胰＜55岁，供心、肾、肝者分别＜60岁、65岁、70岁 活体移植：以同卵孪生间最佳，然后依次是异卵孪生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及无血缘者之间

四、移植前准备 （二）移植器官的保存 保存原则 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力 原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤 方法：低温液灌注保存 器官灌洗液：如乳酸林格液；多器官快速原位联合灌洗多采用保存液进行灌洗 器官保存液：UW、Hartmann、HTK等在临床最为常用UW和HTK—灌洗与保存， Hartmann—灌洗

四、移植前准备 （三）受者的准备 心理准备 术前指导，让病人了解器官移植的相关知识，解除思想顾虑，减轻对移植的恐惧和不安，增强对移植手术的信心，以良好的心理状态接受手术

四、移植前准备 （三）受者的准备 完善相关检查 术前常规检查 肝、肾、心、肺和神经系统功能；肝炎病毒相关指标、HIV及电解质水平；尿及咽拭子细菌培养 免疫学检测，如血型、HLA配型等

四、移植前准备 （三）受者的准备 免疫抑制药物的应用 预防感染 其他准备 皮肤清洁、防止皮肤、呼吸道感染 饮食和肠道准备 保证足够的睡眠 术晨测量体重 加强营养、纠正体液失衡

四、移植前准备 （三）病室准备 病室设施 病室物品准备 专用药柜配置 消毒与隔离

肾移植

一、概 况 肾移植是治疗终末期肾病的有效方法 肾移植开展较早 全球已有80万余人次肾移植，每年3万余例 一、概 况 肾移植是治疗终末期肾病的有效方法 肾移植开展较早 全球已有80万余人次肾移植，每年3万余例 我国肾移植至2010年底已超过95000例，仅次于美国居世界第二位 我国尸体肾移植1年肾存活率分别为85%，病人存活率为90%～98%；5年、10年肾移植病人存活率分别为50%～80%、40%～70% 活体或亲属供肾较尸体肾移植效果佳 有记载活体供肾有功能存活已超过40年

二、适应证与禁忌证 适应证 适用于经其他治疗无效、须靠透析治疗才能维持生命的终末期肾病病人 各种慢性肾炎、肾盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病、多囊肾等疾病所致的不可逆的慢性肾功能衰竭 年龄以12～65岁为宜

二、适应证与禁忌证 禁忌证 恶性肿瘤 严重心肺脑血管疾病 泌尿系统严重的畸形 精神病 肝功能明显异常者 活动性肺结核和肝炎 活动性消化道溃疡 淋巴毒试验或PRA强阳性者

三、手术方式 肾移植手术基本采用异位移植，即髂窝内或腹膜后移植，以前者多见 一般无需切除受者的病肾，某些特殊情况下则必须切除，如病肾为肾肿瘤、严重肾结核、巨大多囊肾、多发性肾结石合并感染等 异位肾移植

四、护理评估 （一）供体 供者的选择 供肾可来源于尸体供体或活体供体 供者的选择：免疫学、非免疫学 供者的评估

四、护理评估 （二）受者 术前评估 健康史 肾病情况、尿毒症和透析治疗情况 心、肝、肺、脑等功能 既往病史、手术及过敏史 身体状况 （全身、局部、辅助检查） 心理-社会状况 心理状态；认知程度；社会支持系统

四、护理评估 （二）受者 术后评估 术中情况：血管吻合、出血、补液与输血、尿量及移植肾植入情况等 生命体征：特别是BP和CVP 移植肾功能：尿量、血肌酐及电解质变化；移植肾区局部有无肿胀和压痛 有无术后并发症：出血、感染、排斥反应等 心理-社会状况：移植后认同程度、对肾移植的了解和掌握程度

五、常见护理诊断/问题 焦虑/恐惧 与担心手术效果及移植后治疗康复有关 焦虑/恐惧 与担心手术效果及移植后治疗康复有关 营养失调 低于机体需要量，与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食等有关 有体液失衡的危险 与术前透析过度或不足、摄入水分过多或不足、术后多尿期尿液过多等有关 潜在并发症 出血、感染、急性排斥反应等泌尿系统并发症

六、护理目标 病人情绪稳定、焦虑减轻或缓解 病人营养状况和贫血得到改善 病人未发生体液失衡或发生后得以及时发现并纠正 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理

七、护理措施 （一）术前护理 心理指导 心理反应类型（迫切型、迟疑型和恐惧型） 介绍肾移植知识，增强信心，积极的心态接受手术 皮肤准备：术前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身 营养支持：低钠、优质蛋白、高热卡、高维生素饮食，必要时肠内、外营养 其他护理措施及病室准备

七、护理措施 （二）术后护理 监测生命体征：T＞38℃，注意是否发生 排斥反应或感染

七、护理措施 （二）术后护理 监测尿量 详细记录出入量，监测尿量1次/h，根据尿量及时调整补液速度与量，保持出入量平衡 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标

七、护理措施 （二）术后护理 监测尿量 术后早期维持在200～500ml/h为宜 术后早期多尿> 1000ml/h；少尿＜ 100ml/h 少尿原因:血容量不足（术前透析过度、术中出血），急性肾小管坏死或发生排斥反应

七、护理措施 （二）术后护理 合理补液 静脉选择：不在术侧下肢和造瘘肢体 输液原则：“量出为入” 输液种类 以糖和盐交替或0.45%NaCl溶液补给 当尿量＞300ml/h时，盐与糖的比例为2∶1 术后早期一般不补钾 保持静脉通路通畅

七、护理措施 （二）术后护理 伤口及引流管的观察与护理 饮食指导与营养支持 观察伤口，视伤口渗出情况及时换药 观察并记录髂窝引流管引出液的色、质、量 注意移植肾局部有无压痛、移植肾质地 饮食指导与营养支持

七、护理措施 （二）术后护理 免疫抑制剂的应用与监测 免疫抑制剂的应用常规（三联免疫抑制治疗方案） 常规剂量CsA+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素 TAC+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素 术前使用抗体诱导者，继续按疗程使用：如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等 免疫抑制浓度监测：按医嘱定期测定病人血药浓度

七、护理措施 （二）术后护理 出血的观察与护理 临床表现 常见于术后72h内，包括移植肾血管出血和创面出血 心率增快，BP和CVP降低，血尿 伤口引流管有大量鲜血涌出或者伤口有较多渗血 血常规

七、护理措施 （二）术后护理 出血的观察与护理 护理措施 观察病人的神志、生命体征 观察外周循环情况、伤口和各引流管引流情况 正确记录每小时出入量（尿液量及颜色） 按时送检和查询检验结果

七、护理措施 （二）术后护理 出血的观察与护理 护理措施 防止吻合口破裂 体位：平卧24h，肾移植侧下肢髋、膝关节各屈曲15～25℃ 禁忌突然改变体位 指导活动：活动量逐渐增大 避免腹压增加：保持大便通畅

七、护理措施 （二）术后护理 感染的观察与护理 临床表现 常见感染部位：切口、肺部、尿道、口腔和皮肤等 体温升高，无尿量减少但血肌酐上升

七、护理措施 （二）术后护理 感染的观察与护理 护理措施 严格消毒隔离与无菌操作 做好各项基础护理 预防交叉感染 加强观察、定期各类体液培养 及时处理感染病灶

七、护理措施 （二）术后护理 急性排斥反应的观察与护理 表现 若病人体温突然升高且持续高热，伴有血压升高、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾区闷胀感、压痛及情绪改变等，应考虑病人发生急性排斥反应的可能

七、护理措施 （二）术后护理 急性排斥反应的观察与护理 护理措施 心理护理 密切观察病情（生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况） 加强消毒隔离和基础护理 及时抗排斥冲击治疗 及时观察用药效果 观察病人腹部及大便色泽等情况

七、护理措施 （二）术后护理 急性排斥反应的观察与护理 护理措施 排斥逆转的判断 体温下降至正常 尿量增多，体重稳定 移植肾质变软、无压痛 全身症状缓解或消失 血肌酐、尿素氮下降

七、护理措施 （三）健康教育 心理指导 用药指导 饮食指导 低盐、限制胆固醇、限制单糖、注意补钙、防止体重过重 忌用提高免疫功能的食物及保健品，如:白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等 自我保健 定期门诊随访

八、护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 焦虑、恐惧减轻，以良好的心态配合手术 营养状态达到耐受肾移植手术的要求 体液代谢维持平衡 术后并发症得到预防或及时发现与处理

肝移植

概 述 1963年Starzl—世界首例原位肝移植（orthotopic liver transplantation） 概 述 1963年Starzl—世界首例原位肝移植（orthotopic liver transplantation） 肝移植已成为治疗各种终末期肝病的最有效手段 至2010年底肝移植总数已超过19万例，1万例/年 肝移植术后1年、5年存活率分别为80%～95%、70%～80 % 我国截止2011年6月LT例数已达20208例，并以每年3000例左右的速度递增 我国较好的肝移植中心疗效已达国外水平

一、适应证与禁忌证 适应证 终末期良性肝硬变 先天性代谢障碍性疾病 终末期胆道疾病 肝脏肿瘤（良性：巨大肝血管瘤等；符合肝移植标准的肝细胞癌、胆管细胞癌或同时合并肝硬化）

一、适应证与禁忌证 禁忌证 绝对禁忌证：HIV阳性、肝胆管以外的恶性肿瘤、全身感染、严重的酒精中毒、其他器官功能衰竭 相对禁忌证

二、手术方式 经典原位肝移植 背驮式肝移植 减体积式肝移植 活体部分肝移植 其他术式 劈裂式肝移植 辅助性肝移植 经典原位肝移植

活 体 供 肝 移 植 供右半肝切除后 供肝一分为二切取手术 供肝修整 右半肝植入受体

三、常见护理诊断/问题 焦虑/恐惧 与病人长期受慢性肝病的折磨，担心手术有关 有体液不足的危险 与摄入减少、腹水或大量放腹水、利尿等有关 焦虑/恐惧 与病人长期受慢性肝病的折磨，担心手术有关 有体液不足的危险 与摄入减少、腹水或大量放腹水、利尿等有关 营养失调 低于机体需要量 与慢性肝病消耗、禁食或摄入减少有关 低效性呼吸型态 与手术时间长、创伤大及气管插管有关 潜在并发症 出血、感染、急性排斥反应、胆道并发症等

四、护理措施 术前护理 遵医嘱合理补液 备血 肠道清洁准备 皮肤准备 其他 术前乙型肝炎病毒阳性者应用抗病毒药物 消化道溃疡者治疗 备血　　　　　　　　　　　 肠道清洁准备 皮肤准备 其他 术前乙型肝炎病毒阳性者应用抗病毒药物 消化道溃疡者治疗 人工肝 (肝性脑病或严重黄疸) 腹水继发感染治疗

四、护理措施 术后护理 术后常规监测与护理 维持有效呼吸 监测呼吸功能 维持呼吸机辅助呼吸 保持呼吸道通畅 动态监测血气分析

四、护理措施 术后护理 术后常规监测与护理 维持体液平衡 血流动力学监测 监测水、电解质及酸碱平衡 合理静脉补液 肝移植术后血浆和白蛋白输注量大，更应根据监测情况，合理安排各类液体的输注顺序和速度，以维持体液平衡

四、护理措施 术后护理 术后常规监测与护理 各种导管及引流管的护理 动脉测压管、漂浮导管和深静脉导管护理 胃管 T管 腹腔引流管

四、护理措施 术后护理 术后常规监测与护理 饮食指导和营养支持 其他 肝功能监测：术后T管引出金黄色粘性胆汁、胃管引出含胆汁液、凝血功能好转、黄疸减退等均提示移植肝功能良好 肾功能监测与保护 心理和认知状况

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 出血 临床表现 腹腔内出血：常见于术后即时至72h内，腹胀、心率增快、血压迅速下降、伤口处引流管瞬间有大量鲜血涌出 消化道出血：呕血和黑便，胃管引出较多血性液

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 出血 护理措施 密切观察病情包括引流管、化验检查等 保持两路静脉通畅、遵医嘱应用止血药物 遵医嘱配备血液制品、监测凝血功能

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 感染 最常见的致命性并发症 以肺部感染和败血症的病死率最高 加强观察可及时发现感染先兆 护理措施同肾移植

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 排斥反应 特点 发生率较低且程度较轻，常发生于术后7～14日 全身症状：发热、纳差、精神萎靡、乏力、昏睡 局部症状：腹胀、腹水、肝区胀痛并出现黄疸 胆汁减少、色变淡，肝功能异常

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 排斥反应 护理措施 加强观察病情（包括肝功能、凝血功能、血生化） T管的观察和护理 遵医嘱合理使用免疫抑制剂，定期监测血药浓度 及时处理排斥反应（MP冲击疗法、ALG或ATG）

四、护理措施 术后护理 并发症的观察与护理 胆道并发症（胆漏、胆道梗阻、胆道感染等）

四、护理措施 健康教育 合理安排生活和活动 自我监测（注意T管护理） 正确服药 预防感染（抗病毒治疗） 定期复诊