糖尿病酮症酸中毒的处理 浙医儿院 陈振杰

定 义 糖尿病酮症酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA) 是儿科临床最常见的内分泌急症之一, 20% ～30%的糖尿病患儿以DKA起病。DKA的处理虽然是一个老生常谈的话题,但国际儿童及青少年糖尿病协会( ISPAD）颁布的2006统一指南中提出的某些观点与以往的做法有所不同。

临床特征 一般起病较急,年龄越小起病越急。 感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。 年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。

诊断及鉴别诊断 病史： 既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。 初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。 对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。

诊断及鉴别诊断 症状： 恶心、呕吐、腹痛是常见症状, 表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。 重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。 体征： 查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味) ,肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。

诊断及鉴别诊断 实验室诊断标准: (1)高血糖,血糖> 11. 1 mmol /L即可诊断,但DKA 时通常血糖> 16. 8 mmol /L。 ( 2 ) 血pH < 7. 3或HCO3- < 15 mmol /L。 ( 3)酮血症和酮尿症。 根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血) 轻度: 7. 2≤pH < 7. 3, 10 mmol /L ≤HCO3- < 15 mmol /L 中度: 7. 1 ≤pH < 7. 2, 5 mmol /L ≤HCO3- < 10 mmol /L 重度: pH < 7. 1, HCO3- < 5 mmol/L。

治 疗 目的： 1）纠正水和电解质紊乱; 2）纠正糖和脂肪代谢紊乱; 3）逆转酮血症和酸中毒; 4）去除DKA的诱因；

液体疗法 脱水程度估计： DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。 DKA患儿细胞外液的丢失通常为5% ～10% ,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5% ～7% ,重度DKA脱水10% 。 以下征象有助于脱水程度的判断: 5%为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速; 7%为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长; 10%为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。

液体疗法 补液量的计算 补液量=累积损失量+继续损失量（尿量）+生理维持量。 累积损失量=脱水程度(% ) ×体质量(按kg计算,1 kg = 1 000 mL) 生理维持量按1500 mL / (m2 ·d) 计算。 第一步：输注NS 20 mL /kg,于1 h内输入。 第二步：根据临床症状和血生化结果,决 定第2批液体性质(通常为0. 45%氯化钠加钾) ,以后视血糖下降情况加入含糖液体。 第三步：累积损失量的前一半应该在开始治疗8～10 h给予,余量在其后第14 - 16 小时匀速输入。 第四步：如有继续丢失,则丢多少补多少。

液 体 疗 法 注意点： 1）液体疗法(包括口服补液)应维持48 h ,且不超过日常需要量的1. 5～2. 0倍,尿量被认为是主要继续损失量。 2)计算校正血钠、有效渗透压及阴离子间隙,对于指导补液是有帮助的。 计算公式 :1）校正血钠(mmol/L) = 实测血钠+ { [血 糖(mmol /L) - 5. 6 ] /5. 6} ×2 2）有效渗透(mmol/L)=2×(K++Na+ )(mmol/L） +葡萄糖(mmol/L) +BUN (mmol/L) 3）阴离子间隙=Na +-(Cl- + HCO3- )

液体疗法 注意点： 1）计算校正血钠并在整个治疗过程中监测其变化非常重要。经过补液及胰岛素治疗血糖下降后,实测及校正血钠应适当增加,否则就需提高补液中钠水平。 2）有效渗透压是反映体液张力的一项精确指标,较实测血浆渗透压能更好的反映细胞内外水化状态,弥补凭临床表现估计脱水程度欠精确的不足,对于指导液体疗法很有价值。

补 钾 DKA患儿总体钾的缺乏为3～6 mmol /kg。 钾的丢失主要来自细胞内，几个方面。 1）血浆渗透压升高引起水分和钾从细胞内移向细胞外。 2）胰岛素不足引起的糖原分解和蛋白分解使钾从细胞内外流。 3）呕吐和渗透性利尿也可引起钾的丢失。 4）血容量不足导致的继发性醛固酮增多症也促进尿钾排出。

补 钾 几个原则： 1）尽早(扩容结束、有尿出现）。 2）开始不以血钾监测结果作为补钾依据，而后期根据血钾监测结果进行调整。 补 钾 几个原则： 1）尽早(扩容结束、有尿出现）。 2）开始不以血钾监测结果作为补钾依据，而后期根据血钾监测结果进行调整。 3）持续。 5-7天，后期可口服。

补磷酸盐 DKA患儿由于渗透性利尿作用造成体内磷酸盐的丢失,胰岛素可促进磷向细胞内转移,故治疗开始后血磷下降,如禁食静脉补液超过24 h将出现有症状的低磷血症(如肌肉无力) 。 严重低磷血症( <0. 32 mmol /L)无论是否有症状均应予以治疗。可适当补充磷酸钾并注意低钙血症发生。

酸中毒的纠正 为何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氢钠进行纠正？ 由于胰岛素能阻止酮体的产生,并促进酮酸代谢成碳酸氢盐,而补液改善了灌流和肾功能,增加了酸性物质排出,严重酸中毒可由补液和胰岛素治疗纠正。对照试验显示予碳酸氢钠临床上并不获益，相反却可以带来一些不良反应。 1）脑内酸中毒 2）迅速纠酸引起的低钾血症 3）如未考虑给予钠的剂量而相应减少补液中氯化钠水平,还能导致渗透压增加。

酸中毒纠正 仅有在下列几种情况下,DKA患者才需用碱性液治疗: ( 1)严重的酸血症(动脉血pH < 6. 9) (2)酸中毒引起心肌收缩力下降和周围血管舒张障碍并可能进一步损害组织灌注 (3)存在威胁生命的高钾血症。 所需量按5%碳酸氢钠(mL ) =剩余碱(BE) ×体质量( kg) ×0. 2,或1～2 mmol /kg,以灭菌注射用水稀释成等张液(1. 4% )方能使用,且静脉输注持续时间> 1 h。

胰岛素的应用 原则：小剂量胰岛素静脉持续滴注。 应用时机：扩容结束,即液体疗法开始1～2 h再开始胰岛素输注。 用法:胰岛素输入速度为0. 1 U / ( kg·h)，用NS化，泵维持。过去曾沿用的在开始输注前静脉推注1 次胰岛素( 0. 1 U /kg) 的做法已被禁止,因为其可能增加脑水肿的风险。如患者对胰岛素非常敏感(某些小婴儿和高血糖性高渗综合征患者) ,胰岛素剂量可减为0. 05 U / ( kg·h)或更低, 监测：测血糖 q1h,血糖下降速度以3～5 mmol / (L·h)为宜。如血糖下降迅[> 5 mmol/ (L ·h) ] ,可适当增加液体中葡萄糖的质量浓度( 10%甚至12. 5% )以防止低血糖。

胰岛素的应用 液体糖浓度和胰岛素的调整：当血糖下降至12～17 mmol /L 时,开始改换为2% ～5%糖浓度的晶体液输注,使血糖维持在8～12 mmol/L。而胰岛素仍然可以按照0. 1 U / ( kg·h)的速度，若血糖上升超过15 mmol/L,胰岛素入量可以增加25%，直到DKA被纠正。 停用静脉输注胰岛素的指征：如临床症状消失,DKA已被纠正(静脉血pH > 7. 3,尿酮体阴性) ,血糖<11. 2 mmol/L,患儿有进食的愿望,且能耐受口服,可将静脉滴注胰岛素转换为皮下注射。不能单凭血糖下降而停静脉滴注胰岛素。 注意：在停止静脉滴注前0. 5 h需皮下注射R I 0. 25 U/( kg·次) ,也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗,直至进餐时停用静脉胰岛素改为常规皮下注射。

消除诱因 常见的诱因为感染,选择强有力的抗生素,积极控制感染。 但应注意白细胞升高常是DKA特征性的应激反应,不一定提示有感染,除非有并发感染的证据。

并 发 症 脑 水 肿 DKA患儿中症状性脑水肿的发生率为0. 5% ～1. 0% 。在DKA相关的死亡病例中脑水肿占60% ～90% ,存活者中15% ～26%留有永久的神经系统损伤 。减少脑水肿的发生是抢救DKA成功的关键

并发症 脑 水 肿 诊断： 典型的症状性脑水肿发生于DKA开始治疗的4～12 h,但也有病例发生于开始治疗前或治疗开始24～28 h。 危险因素：　 1)有严重的酸中毒和低碳酸血症。 2)血BUN 升高, 3）治疗过程中血钠上升缓慢,纠酸不当,在最初4 h内给予过多液体, 4）年龄小,初发1型糖尿病及症状持续时间长等。

并发症 脑 水 肿 主要诊断标准: ( 1)性情改变/意识状态改变或对痛觉刺激无反应; (2)颅神经瘫(特别是Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ) ; (3)异常呼吸模式(如打鼾样、呼吸急促、Cheyne -Stokes呼吸) ; (4)心率持续降低(减少20次/min以上) ,除外扩容或睡眠影响; (5)与年龄不相适应的尿失禁。 次要诊断标准: (1)呕吐; ( 2)头痛; ( 3)淡漠或不易唤醒; ( 4)舒张压> 11. 9 kPa; (5)年龄< 5 岁。 具备2 项主要标准或1项主要标准加2项次要标准即可诊断。

并发症 脑 水 肿的治疗 (1)予甘露醇0. 25～1. 0 g/kg,如效果不明显30 min 后可重复。 ( 2 ) 高渗盐水( 3%氯化钠) 5 ～10 mL /kg于30 min以上输入,可与甘露醇交替,特别是在用甘露醇1 g/kg仍反应不好者。 ( 3 ) 将输液速度减慢50%; (4)抬高床头; (5)对呼吸衰竭者进行气管插管,但过度通气[ pa (CO2 ) < 2. 9 kPa ]常导致预后不良,故不推荐使用。 (6)病情稳定后建议行头部CT检查以除外能导致神经症状恶化的其他原因,特别是血栓或出血。

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