第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主； 四期以病人完全丧失神志、不能唤醒、即进入昏迷阶段。

上述一系列神经精神症状，用肝性昏迷一词显然不如肝性脑病更为确切。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段、肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。

(二)分类 (Classification) 内源性 肝性脑病 肝性脑病 外源性 肝性脑病

一、发病机制 （一）氨中毒学说 80%的肝性昏迷患者有血氨升高，肝硬化患者在口服氨盐，尿素等含氨物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，均说明氨代谢障碍与肝昏迷有密切的关系。

正常情况下，血氨的来源和去路保持着动态平衡，使血氨保持浓度的稳定，一般不超过59vm/（100vg/dl），氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键，当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高

增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑的功能障碍，此即氨中毒学说的基本论点。

2、血氨水平升高的原因 a 氨清除不足 肝内鸟氨酸循环合成尿素是机体清除氨的主要代谢途径，每生成1克分子尿素能清除2克分子的氨，消耗3克分子的ATP。肝功能严重障碍时，由于肝细胞的能量代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；催化鸟氨酸循环的有关酶的活性降低；鸟氨酸循环所需底物的严重缺乏；以及肠道吸收的氨经门－体分流直接进入体循环等多个环节作用，最终导致血氨增高。

肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶

清除2克分子氨，消耗3克分子ATP，肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需底物缺失，由于代谢障碍致使ATP供给不足，同时肝内酶系统受破坏，使鸟氨酸循环更难以进行，尿素合成明显减少。

B 氨的产生过多。 B1肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白在肠道内细菌的作用下可产生大量的氨；

B3 肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生蛋质血症，使弥散至胃肠道的尿素大增，经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧增.

B4目前认为，肌肉中腺甘酶分解是重要的产氨方式，当肌肉收缩加剧时，这种分解代谢增强，因而使产氨增多。肝性脑病前期，患者高度烦躁不安与燥动，使肌肉活动增强，故产氨增多。

此外，肠道中氨的吸收与PH值有密切关系。当PH值较低时，NH3与H+结合成不易吸收的NH4+而随粪便排出体外，实验证明，当结肠内PH值降低至5、0时，不但不再从肠腔中吸收氨，反而可向肠道内排氨，称此情况为酸透析。

H+ NH3 NH4+ OH-

血液 管腔 血液 肾小管上皮细胞 H+ NH3 NH4+ 酸中毒时

管腔 血液 和i 肾小管上皮细胞 OH- NH3 碱中毒时

3、氨对脑组织的毒性作用 A干扰脑组织的能量代谢 氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。

氨与脑内的＠-酮戍而酸结合，生成谷氨酸，一方面使三羧酸循环中间产物＠-酮戍而酸减少，影响糖的有氧代谢，同时又消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，以致ATP产生不足。

在氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP，因此脑细胞活动所需能量不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，引起昏迷。

B使脑内神经递质发生改变 有实验提示，在昏迷早期递质减少是关键，在昏迷后期脑能量减低才发挥作用，因此有人认为，脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少和抑制性神经递质（r-氨基丁酸、谷氨酰氨）增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致中枢神经系统功能紊乱。

γ-氨基丁酸 （GABA） 谷氨酸脱羧酶 谷氨酸

乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱

C氨对神经细胞膜的抑制作用 有人提出氨干扰神经细胞膜上的Na+、K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，从而干扰神经分泌。

4、假性神经递质学说 该学说认为，肝性昏迷是由于假性神经递质在网状结构的神经突出部位堆积，使神经突出部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。

干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性 与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布

细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。

突触前 Glutamate Na+ Ca2+ 突触后

A、网状结构与意识； 网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。

上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。

脑干网状结构与觉醒

B假性神经递质与肝性昏迷 正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形成氨类，其中苯丙氨酸和酪氨酸转变为苯乙氨和酪氨，这些胺类经门静脉输送至肝，经单胺氧化酶的作用而被清除。

当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能远比去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。

False neurotransmitters True neurotransmitters Norepinephrine CHOHCH2NH2 HO CH2CH2NH2 HO Dopamine False neurotransmitters CHOHCH2NH2 Phenylethanolamine CHOHCH2NH2 HO Octopamine

酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺

当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当神经冲动时便释放出来，因其传递信息功能较弱，致网状结构上行激动系统失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻。以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。

5、血浆氨基酸失衡学说 （1）血浆氨基酸失衡的原因： A激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使其血浆浓度均升高，由于糖异生不足和血氨升高的刺激作用，血浆胰高血糖素的升高比胰岛素更明显，

血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少 最终分解代谢增强，AAA产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取BCAA加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少

B肝功能障碍 大部分BCAA是在肝外组织代谢。而AAA则主要在肝内进行代谢，故肝功能障碍势必导致AAA浓度升高，此外，肝组织严重坏死时，包括AAA在内的大量氨基酸从肝脏释放入血引起血浆AAA升高。

（2）血浆氨基酸失衡的后果 酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸在芳香氨基酸与亮氨酸、异亮氨酸与颉氨酸等支链氨基酸在生理性PH值下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们和之间发生竞争，

因AAA过多而竟先进入脑内，当脑内酪氨酸,苯丙氨酸,色氨酸，和假性神经递质增多时，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴胺脱羧酶使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。

脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多 酪氨酸 多巴 × × 多巴胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 苯丙氨酸

色氨酸在脑内可能先羟化形成5-羟色氨酸最后形成5-TH|、5-TH是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时5-TH可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素，故它又是一种假性神经递质。

总之，苯丙氨酸，色氨酸,大量进入脑细胞，使假性神经递质生成增多，并抑制去甲肾上腺素的合成，最终导致肝性昏迷。血浆氨基酸学说认为脑中的假性神经递质不单纯来自肠道，而脑组织本身在氨基酸等浓度很高的情况下也可以合成假性神经递质，

此外，肝性昏迷的发生可能是由于假性神经递质的蓄积取代了真性神经递质，也可能是由于脑内去甲肾上腺素合成受阻，也可能是两者综合作用的结果。

4 脑的敏感性增高 慢性严重肝病时，由于大脑长期受到一些毒性物质的作用和缺乏某些重要物质（如各种核苷酸），对一些有害因素刺激的敏感性增高，若受到镇静剂，感染，缺氧，电解质紊乱等因素的作用，则易发生脑病，甚至引起昏迷。

第二节 肝性脑病的诱因 一、上消化道出血：肝硬化患者食道下段或胃底静脉曲张破裂引起者最常见，因为； ①每100ml 血液相当于15-20克蛋白质，大量出血为产氨提供便利。

②出血后循环血量减少致肾功能障碍，使尿素肠肝循环增加，产氨随之增加。 ③大量出血引起血压下降和休克，导致脑内组织缺血，缺氧和血脑屏障通透性增高而诱发昏迷。

二 感染 ①组织蛋白分解增加，产氨增多和血浆氨基酸失衡 ②微生物毒性产物加重肝损害 ③发热引起通气过度发生呼吸性碱中毒，促进血氨进入脑内 ④使血脑屏障通透性增加。

组织蛋白 分解 感染 内源性 氮负荷 氨产生增多

三 镇静剂，麻醉剂； ①此类药物对脑有直接的抑制作用，并加重脑组织的低氧状态。 ②肝脏生物转化功能障碍引起药物蓄积，使对中枢神经系统的抑制作用增强。

抑制中枢 药物蓄积

四 利尿剂 ①引起低钾性碱中毒，使血氨升高 ②引起血容量下降而发生肾前性氮质血症，从而导致尿素肠肝循环增加，产氨增加。

五 便秘 六 其他诱因 主要原因是肠道氨和其他含氮类毒性物质的产生和吸收增多 如大量释放腹水，大量输入含氮较多的库存血，严重创伤，手术，麻醉，酗酒等可诱发本病。

毒性物质 吸收增多 腹腔内压 电解质丢失

第三节肝性脑病的防治原则 一 消除诱因 1 严格限制蛋白摄入 2 防止和治疗上消化道出血 3控制感染 4禁用或慎用镇静剂，麻醉药和含氮药物

5正确选用利尿剂 6防止和纠正电解质紊乱 7慎重处理腹腔放液 8防治低血糖和脑水肿 9保持大便通畅

肝性脑病的防治原则 一 降低血氨 二纠正血浆氨基酸失衡和促使神经递质正常化 三其它措施 如人工肝，肝移植，交换输血，全身清洗疗法等。

肠道 血液 pH NH3 H+ ＋ NH3 NH4+ 经肠道排出

口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收

中枢神 经系统 血脑屏障 左旋多巴 正常神经递质