泌尿系统肿瘤病人的护理 南华大学附属南华医院

泌尿系肿瘤以膀胱肿瘤最多见，其次为肾肿瘤及睾丸肿瘤、阴茎癌，后者已明显减少，前列腺癌的发生率逐渐增加。本节重点介绍肾癌及膀胱癌。

肾癌 【概述】 肾脏肿瘤多为恶性，占90%以上，故任何肾肿瘤在组织学检查前，都应怀疑为恶性。常见类型有肾癌、肾盂癌及肾母细胞癌。肾癌成人多见，肾盂癌约占24%，肾母细胞癌以小儿多见，占小儿恶性肿瘤的20%，是最常见的腹部肿瘤。肾癌高发年龄，男性55～69岁，女性65～74岁，男性多于女性，2：1，城＞乡。

【病因病理】 1．肾肿瘤与吸烟有关，肾癌有家族史，女性肾癌与饮用咖啡有关。 2．肾癌从肾小管上皮细胞发生，一般为圆形，有假包膜，切面呈黄色，多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，出血坏死可形成囊性改变。有透明细胞及颗粒细胞两类，前者分化好，恶性程度低，细胞形体大，含大量胆固醇，在镜下呈透明状；后者细胞较小，胞浆少而多颗粒，含较多线粒体，分化低，恶性程度高。

【病因病理】 3．肾癌转移多为血行及淋巴转移。肿瘤可破坏全部肾脏，并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管及淋巴等。肾癌易向静脉内扩散形成癌栓，可延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。远端转移可致肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等。

临床表现 1．血尿：无痛间歇性全程肉眼血尿，间歇发生，可自行停止，间歇时间随病变发展而缩短，出现血尿表明肿瘤已侵犯肾实质、肾盂。有时可见条索状血块。有时肾癌也表现为持久的镜下血尿。 2．腰痛：多为钝痛，局限在腰部，由于包膜膨胀所致。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肾癌出血堵塞输尿管可产生肾绞痛。

临床表现 3．腰腹部肿块：质硬、不易活动。 4．全身症状：①发热：多数为低热，持续或间歇出现。②高血压。③血沉快。④贫血。⑤肝功能异常。⑥食欲不振。⑦免疫系统改变。⑧激素改变。⑨精索静脉曲张。 血尿、腰痛、腰腹部肿块常合称为肾癌三联征。

辅助检查 1．影像学检查是诊断肾癌的主要方法 （1）B超：首选检查，可作为常规体检项目，经常发现临床上尚未出现症状、尿路造影未出现改变的早期肿瘤，准确性接近于CT。 （2）CT、MRI：有助于早期发现并鉴别其他疾病。

辅助检查 （3）腹平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影可结合应用。 （4）肾动脉造影：大于90%的病人可同时作栓塞治疗。 2．实验室检查包括尿常规、血沉、CEA、尿液脱落细胞找瘤细胞。

【处理原则】 1．根治性肾切除首选。 2．放疗：不敏感，有时做，术后放疗能提高存活率。 3．化疗：不敏感，也可术前行肾动脉栓塞法治疗减少术中出血。 4．免疫治疗。

术前护理 1．病情观察及对症处理：注意病人尿液颜色的变化，有无条索状凝血块及突然大量血尿的发生；注意病人疼痛性质的观察，有无突然肾绞痛及腰部持续疼痛的发生。疼痛明显时给予止痛处理。注意引起低热原因的鉴别与观察。对肾动脉栓塞的病人如出现高热，应给予降温处理，鼓励病人多饮水。对贫血严重的病人照顾好起居，保证营养的摄入。

术前护理 2．心理护理：病人对肾癌相关知识缺乏，精神压力较大，结合病人的接受能力，有针对性的进行疾病知识的宣教，增强治疗的信心。

术后护理 1．病情观察根治性肾癌切除术的病人，创伤较大，应做好生命体征、出血倾向、对侧肾排尿功能观察。 2．遵医嘱补液、应用抗生素。 3．饮食、活动排气后可进食；下腔静脉切开缝合者，应平卧10天，一般手术2～3天下床。

膀胱癌 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的 3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过 90% 系移行上皮细胞癌。

概述 膀胱肿瘤是环境影响及外在危险因子所致，但与病人的遗传学基础也有关系。在我国的泌尿系肿瘤中，不论是发病率还是死亡率均占首位，近年来发病率有增长趋势。世界各国膀胱癌的发病率相差可达十倍之多；西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家比较低。

概述 据上海市肿瘤登记资料：男性发病率为4.021/10万，女性为0.929/10万，占恶性肿瘤的1.23%。男女性别比4.8：1，好发年龄51－70岁，平均年龄54.8岁。罕见于30岁以前。患者若不治疗，比出现症状到死亡平均只能生存16个月，约42%患者生存1年，16%患者生存2年，生存5年者的只占5%。因膀胱癌的预后与肿瘤细胞的生物特性、浸润程度和治疗及时与否密切相关。膀胱癌的发病率化学工业区比农村地区略高，国内、国外资料大致相同。

病因 膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有： 　　①长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中，发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。这些物质进入体内后，经肝脏代谢随尿液排泄流入膀胱，再由葡萄糖醛酸甙酶分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，可产生职业性膀胱癌。然而，致癌的潜伏时间较长，可达20年左右。

病因 ②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。

病因 ③体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。

病因 ④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。

病因 ⑤近年来某些药物也可诱发膀胱癌。 ⑥寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。 　　21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌。

临床表现 膀胱癌因肿瘤的发生部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移而表现各异。 　　1.血尿为膀胱癌最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。出血量可多可少，严重时带有血块。在膀胱癌发病的全过程100%或早或晚出现血尿。肉眼血尿中约68%为全程血尿，28%为终末血尿，4%为起始血尿。

2.膀胱刺激症状癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意；出现尿频（8%）、尿急（8%）、尿痛（5%）及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。对缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应采取积极全面的检查措施，以确保早期做出诊断。凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。

3.排尿困难癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。 4.上尿路阻塞症状癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发烧等。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。

5.下腹部肿块以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体癌。直肠（或阴道）指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。 6.全身症状恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。

7.转移症状肿瘤扩展到盆腔，腹膜后腔或直肠，引起腰痛，下腹痛放射到会阴部或大腿，直肠刺激症状等。以盆腔淋巴结转移多见，转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾而引起各脏器相应的临床症状。

临床分期 1.TNM分期 原发肿瘤（T）分期：   Tx：无法对原发肿瘤作出估计。T0：无原发性肿瘤的证据。Tis：原位癌。Ta：非浸润性乳头状癌。T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。T2；肿瘤侵犯浅表肌肉（内半）。T3a：肿瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3b：肿瘤侵犯膀胱脂肪。T4：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。

健康史 1 接触致癌物质 2 代谢异常 3 膀胱血斑及腺性膀胱炎

身心状况 1 血尿 无痛性肉眼血尿 2膀胱刺激症及尿潴留

膀胱癌G3 膀胱癌G2 膀胱癌G1

诊断检查 1 尿常规检查 2 膀胱镜检查 活检找到癌细胞最可靠 3 B超 CT检查 4 排泄性尿路造影

治疗 手术治疗 尿道电切膀胱肿瘤术 膀胱切开肿瘤切除术 膀胱部分切除术 膀胱全切术

术前治疗 1 病情观察 2 饮食护理 3 肠道准备

术后护理 1 观察生命体征及尿液尿色变化 2保持管道通畅 3体位

回肠代膀胱病人的护理 1 保持造瘘口周围皮肤的干燥 2维持引流通畅 3 增进病人舒适 4正确使用集尿袋 5协助病人适应身体形象改变 6瘘口周围皮肤的护理