泌尿外科学讲义 尿 石 症 新疆医科大学第一附属院 泌尿外科

一、教学目的 学习泌尿系结石形成的原因、病理生理及各不同部位结石的临床表现、诊断方法。 二、教学要求 1、 了解泌尿系结石形成的原因、病理、生理和常见结石的成分。 2、 熟悉泌尿系结石的诊疗方法。 3、掌握肾、输尿管、膀胱结石的主要症状、诊断要点。

三、教学内容 1、影响成石因素。 2、尿道结石成分、性质。 3、 上尿路结石、膀胱结石的临床表现、诊断方法。 4、防治原则。 5、 尿路结石的腔内碎石的治疗方法。

一、 概 述： 1、发病率2%～3%, 男:女约3 ：1。 2、复发率高，5年内有1/3的患者会复发 3、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下 一、   概 述： 1、发病率2%～3%, 男:女约3 ：1。 2、复发率高，5年内有1/3的患者会复发 3、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下 降。 4、膀胱原发结石明显少于继发结石。 5、尿路结石治疗，90%左右已不用开 放手术。

(一)尿石症的流行病学特点 1。尿路结石部位的变化 2。尿石症与饮食 3。尿石症发病与地理因素 4。尿石症与职业

二、尿路结石形成的基本条件: 1、尿中形成结石的晶体盐类呈 超饱和状态； 2、尿中抑制晶体聚合物质不足； 3、其他原因： 晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。

三、尿路结石形成的原因: 1、尿路感染： 2、尿路梗阻： 3、尿路异物： 4、代谢紊乱： 5、营养状况： 6、制动综合症： 7、生活环境：

四、尿结石成份及其性质 1 草酸钙结石： 质硬、粗糙、不规则、桑椹状，棕褐色。X线分层或放线状。

四、尿结石成份及其性质 2 磷酸钙+磷酸镁铵结石： 易碎、表面粗糙、不规则、金黄色、棕色。常形成全鹿角石，X线分层状。

四、尿结石成份及其性质 3 尿酸结石： 质硬、光滑、不规则、常多发，黄、棕红色，纯尿酸石X线不显示。

四、尿结石成份及其性质 4 胱氨酸结石： 光滑、蜡样外观、浅黄色，X线不显影（non-opaque）。

五、病理生理： 1 局部机械损伤： 2 尿路梗阻： 3 尿路感染： 4 并发息肉和肿瘤：

尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。

五 尿石症的诊断： 1 存在诊断：症状+特殊检查。 2 并发症诊断： 3 病因诊断：

五 尿石症的整体预防策略： 1 养成良好的生活习惯 积极治疗与结石相关疾病： 3 药物预防：

I、上尿路结石之肾结石： （二）临床表现： 1、典型症状：一侧腰腹部发作性绞痛 伴有镜下或肉眼血尿。 主要表现：活动有关的血尿和疼痛。 结石小症状明显，结石大症状不明显，仅有镜下血尿和/或脓尿。

I、肾结石： （二）临床表现： 绞痛特点： 部位： 腰部或上腰部，放射至中下腹、同侧睾丸、大腿内侧。 阵发性，疼痛难忍伴恶心、呕吐、大汗，向输尿管走行放射。 部位： 腰部或上腰部，放射至中下腹、同侧睾丸、大腿内侧。

I、上尿路结石： （二）临床表现： 。 血尿以镜下血尿多见，也可为唯一表现。

I、上尿路结石： （二）临床表现： 伴尿路感染可有发热等。 有时尿路感染是尿结石的唯一表现，特别是小儿尿石症。反复尿路感染应寻找病因。 结石可引起肾积水，肾功受损，如双侧尿路发生梗阻，可导致肾功不全。

活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿路结石。 I、上尿路结石： 二诊断和鉴别诊断 2、实验室： ①尿常规：血尿。 ②如尿中红细胞活动后 多于活动前有诊断意义。 ③尿中可见结晶。 ④尿菌培养。 ⑤测定尿、血中钙、磷、草酸、尿酸。 ⑥肾功能测定。 1 病史： 活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿路结石。

3、影像学诊断： B超

3、影像学诊断： ①  泌尿系平片KUB：

3、影像学诊断： ②IVU(排泄性尿路造影）

3、影像学诊断： ④   CT

I、上尿路结石： 3、鉴别诊断： 右肾石与 胆囊炎、胆石症，胃十二指肠溃疡鉴别；

I、上尿路结石： 治疗方案： 根据结石大小，数目、位置、肾功能和全身情况，有无明确病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染来确定。  治 疗：

I、上尿路结石： 非手术治疗 2．多饮水 3．留尿观察 4．饮食调节 结石﹤0.4 cm 100% 自行排出 ≤ 0.6 80% 自行排出 ≤ 0.6 80% 自行排出 ≥0.8 应采用措施助排石 非手术治疗 2．多饮水 3．留尿观察 4．饮食调节

I、上尿路结石： 5 控制感染 6 调节尿PH 保 守 治 疗 7 中西医结合 8 纯尿酸结石的治疗 9 感染性结石的治疗 5   控制感染 6   调节尿PH 保 守 治 疗 7 中西医结合 8 纯尿酸结石的治疗 9 感染性结石的治疗 10 胱氨酸结石的治疗

I、上尿路结石： 2 体外冲击波碎石（ESWL） ① 安全、有效； ①  安全、有效； ② 禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、严重心、肾等器官疾病、妊娠。 ③ 适应症：各类肾结石。

I、上尿路结石： 2 经皮肾镜碎石、取石术： ①治疗复杂性肾结石最理想方法之一； ②禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。 ③适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。 ①术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。

我科从2005年7月开始采用经皮肾镜气压弹道碎石法，一共600例以上。

I、上尿路结石： 2 经皮肾镜碎石、取石术： ①治疗复杂性肾结石最理想方法之一； ②禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。 ③适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。 ①术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。

2 经皮肾镜联合ESWL碎石、取石术治疗巨大鹿角结石： I、上尿路结石： 2 经皮肾镜联合ESWL碎石、取石术治疗巨大鹿角结石： 巨大鹿角结石可采用经皮肾镜碎石取石联合反复多次ESWL治疗。 腔内碎石手段有：气压弹道、超声、激光、液电等技术

结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。 严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。 I、上尿路结石： 由于ESWL的发展，绝大多数病人已不再需要手术治疗 开放手术治疗 结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。 有感染先行抗感染 严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。 有原发梗阻原因，应同时予以纠正

开放手术 I、上尿路结石： ① 输尿管切开取石 ② 肾盂切开取石 ③ 肾实质切开取石 ⑥ 肾部分切除术 ⑧ 肾切除 ④ 肾窦肾盂切开取石术 后页配有手术图片 ① 输尿管切开取石 ② 肾盂切开取石 ③ 肾实质切开取石 ④ 肾窦肾盂切开取石术 ⑤无萎缩性肾切开取石术 ⑥ 肾部分切除术 ⑦ 凝块法肾盂切开取石术 ⑧   肾切除

I、上尿路结石： 开放手术 ① 输尿管切开取石

I、上尿路结石： 开放手术 ② 肾盂切开取石

I、上尿路结石： 开放手术 ③ 肾实质切开取石

I、上尿路结石： 开放手术 ⑤无萎缩性肾切开取石术

I、上尿路结石： 双上尿路结石取石原则 ③ 双侧肾结石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘； ③ 双侧肾结石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘； ④ 双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时，紧急手术、输尿管插管、行经皮肾造瘘、ESWL。 ①双输尿管结石：先处理梗阻重者； ②一侧输尿管结石一侧肾结石，先处理ureter 结石;

I、输尿管结石： 临床表现 典型症状为肾绞痛和镜下血尿； 结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症和里急后重； 双侧输尿管结石同时发作，会出现无尿，尿毒症。

I、输尿管结石： 诊断 病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。 尿中有红细胞。 KUB+IVU：可显示90%以上结石。 CT：0.5cm连续扫描可准确显示结石或结石征象。

输尿管结石 KUB

I、输尿管结石： 鉴别诊断 ①右侧与阑尾炎相鉴别。 ② 腹腔淋巴结钙化。 ③ 盆腔静脉石。 ④肠内容物。

I、输尿管结石： 一般非手术治疗 治疗 ①肾绞痛的治疗。 ②结石小于0.6cm, 光滑、无尿路梗阻和感染。 可采用中西医排石疗法，积极治疗感染。

I、输尿管结石： 治疗 ESWL之要点 ①结石远侧无梗阻。 ②结石大于2cm，在输尿管内停留时间长，如碎石效果不好因改开放手术。 ④小结石X线定位困难，可选用尿路造影显示。 输尿管结石远端存在梗阻、妊娠、过度肥胖等不能行ESWL治疗。

I、输尿管结石： 治疗 非开放手术治疗 ①套石术 经膀胱镜或输尿管镜向输尿管内插入套石蓝，套取结石。适用于中下段输尿管结石，小于0.8cm。 ②经输尿管镜碎石取石术 输尿管镜直视下，取石或用超声、气压弹道、激光、液电方法碎石，并取出结石。

①   输尿管肾镜取石和碎石术 ② 经皮肾镜取石和碎石术nephroureteroscopy 可以直视下诊断输尿管疾病。

输尿管肾镜取石和碎石术

Ⅱ、膀胱结石： 病因： 4）感染： 5）代谢性疾病： 6）寄生虫 1）儿童营养不良：多见男 孩，低蛋饮食有关，尿 呈酸性，形成尿酸结石。 2）小尿路梗阻： 3）膀胱异物： 4）感染： 5）代谢性疾病： 6）寄生虫

膀胱结石： IVP

术后取出来的膀胱结石

Ⅱ、膀胱结石： 临床表现 典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴部疼痛，有排尿困难和膀胱刺激症状，改变体位后又能排尿。血尿

Ⅱ、膀胱结石： 诊 断 1、X线平片 2、B超 3、Cystoscopy 4、直肠直诊扪及大结石

Ⅱ、膀胱结石： 治 疗 直径小于1cm的结石，经尿道碎石钳碎石。 直径达于1cm结石，通过膀胱镜用液电、超声、气压弹道、激光等方法碎石。 耻骨上切开膀胱取石； 积极治疗病因，防止结石复发。 ESWL不适用于膀胱结石治疗。

2 排尿困难、排尿疼痛、急性尿潴留、血尿等常见临床症状。 4 前尿道结石钳夹取石，后尿道推入膀胱取石，不做尿道切开，避免术后尿道狭窄。 III、尿道结石 1 尿道结石来自于膀胱或肾脏； 2 排尿困难、排尿疼痛、急性尿潴留、血尿等常见临床症状。 3 指诊可触及结 石，X线平片可诊断； 4 前尿道结石钳夹取石，后尿道推入膀胱取石，不做尿道切开，避免术后尿道狭窄。

谢谢