会阴撕裂
目的 讨论会阴撕裂的分类。 描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。 进行修复技术操作的演示。 对Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并发症进行讨论
History 会阴撕裂修复可追溯至希波克拉底年代 在过去的100年,会阴撕裂的发生率增加 与会阴侧切术使用同步增加 在过去50年,会阴撕裂修补技术仅有很少改变
撕裂的分类 撕裂分度 描述 Ⅰ度 会阴体或阴道粘膜浅表撕裂 Ⅱ度 阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂 Ⅲ度 不全 Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂 完全 肛门扩约肌完全断裂 Ⅳ度 完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂
相关因素I 常规侧切 正中切开>旁正中侧切 脚蹬位分娩 产床,截石位 手术助娩 产钳>吸引器 医生处理分娩经验
相关因素Ⅱ 第Ⅱ产程延长 初产 枕横或枕后位 麻醉:局部或硬膜外 孕妇年轻 使用催产素
会阴部解剖 阴蒂体 阴蒂头 阴蒂脚 尿道口 坐骨海绵体肌 前庭球 球海绵体肌 处女膜 会阴膜 前庭大腺 会阴浅横肌 会阴中心腱 肛门外扩约肌 提肛肌 臀大肌 尾骨
肛门内外括约肌 Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.
肛门内括约肌 (IAS) 3 cm 与结肠相接的平滑肌纤维 静息期张力 (70-80%)
肛门外括约肌 (EAS) 2 cm 横纹肌纤维 近端与耻骨直肠肌相邻 挤压力
肛门内外括约肌 Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.
肛门内外括约肌 EAS IAS
预防 避免助娩 必要时用吸引器 避免切开 在分娩过程中保护会阴 会阴随时间变化而变薄 会阴热敷或使用油性物质按摩会阴
修补前 对撕裂进行评估 器械准备 仪器 缝线 通知助手 进行适当麻醉
器械 海绵 阴道纱条 灌洗 爱利斯钳(二只) 持针器 锋利带齿组织钳 缝合:以3/0人工合成可吸收线缝合,2/0人工合成可吸收线缝合 局部麻醉 Optional slide (in text)
Instruments for anal sphincter repair
麻醉 进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物 利多卡因 布比卡因 氯普鲁卡因
阴部神经 髂腹股沟和 生殖股神经 阴蒂背部神经 阴唇神经 直肠下部神经 股后部皮下 神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支 Could we add a title to this slide: Innervation of the Perineum 股后部皮下 神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支
会阴阻滞 髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经 骶骨棘韧带
直肠粘膜 确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜
阴道直肠膈 自后部缝合直肠阴道筋膜 以2/0人工合成可吸收线连续缝合 目的是减少死腔,加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔
括约肌 确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以2/0 PDS-Ⅱ缝合至少4点 不要牵拉过紧
End-to-end repair
Overlap repair
重叠vs端端 肛门失禁: 从42%下降到8%(排气) 外括约肌缺陷: 从85%降低到15% Sultan AH et al 1999
阴道 自阴道顶端上开始 使用人工合成可吸收线缝合 关闭处女膜环
会阴体 新法缝合或阴道连续缝合 对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合”或完全缝合
会阴 连续缝合关闭皮下 由于增加疼痛,不建议行作皮内缝合 完全缝合至阴道内打结
外科修复后的评价 确保正确的海绵、器械数目 阴道检查对修复进行评估,检查有无其他撕裂 直肠检查 如果发现任何问题,再次修复 对缝和或缺损处触诊检查 对直肠括约肌的完整性检查 如果发现任何问题,再次修复 书写/口授手术记录 Note minor change to title of slide
复杂损伤的修复 损伤向侧壁或多个方向延伸 血肿 疼痛 建议 补加麻醉 增加助手 会诊
并发症 感染 裂开 血肿 直肠阴道瘘 直肠皮下瘘 会阴脓肿 肛门失禁 性交困难
并发症的病因 I 感染 血肿 组织对合不佳 肥胖 会阴部不卫生 营养不良 贫血 便秘 钝性或穿透性损伤
并发症的病因 Ⅱ 性交用力过大 吸烟 肠道炎性疾病 结缔组织病 既往盆腔放疗史 血液病 子宫内膜异位症
总结 尽可能避免切开 分娩时保护会阴 进行止血及完成组织良好对合 对修复和直肠检查 警惕术后感染并谨慎处理
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