感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis) 第三篇 循环系统疾病 第九章 感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis) 长沙巿第一医院心血管内科主任、教授 长 沙 医学 院 内 科 教 研室主 任、教授 长 沙 医学 院第一附 属 医 院 内 科 主任 中 南 大 学 湘 雅 医学院教授（兼 职） 阳旭军 主任医师 学时数：2学时

讲授目的和要求 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 2/60

讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 治疗

概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 急性 亚急性 分为 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者

②左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后＞1年发生称为晚期人工瓣膜IE） 2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类： ①左心自体瓣膜IE ②左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后＞1年发生称为晚期人工瓣膜IE） ③右心IE ④器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）     IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE

自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis) 病因 链球菌 葡萄球菌 65% 25% 急性 主要由金黄色葡萄球菌引起 (简称:金葡菌) 亚急性 最常见为草绿色链球菌所致 (简称:草绿链)

术后<60天 早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见) 术后>60天 晚期 （草绿链常见） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 术后<60天 早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见) 术后>60天 晚期 （草绿链常见） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 瓣环周围组织 心肌脓肿 最常累及主动脉瓣 6

（endocarditis inintravenous drug abusers） △多见于年轻男性 △致病菌最常来源于皮肤 静脉药瘾者心内膜炎 （endocarditis inintravenous drug abusers） △多见于年轻男性 △致病菌最常来源于皮肤 △主要致病菌为金葡菌 △大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累>50% △急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性 者多曾有IE史

自体瓣膜心内膜炎发病机制 一、亚急性 至少占2/3的病例，发病与以下因素有关： 1.血液动力学因素 主要发生于器质性心脏病: 首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣； 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等

AI… 心房面 MI… 心室面 高速湍流下 内膜 VSD…右室面 部位压力↓ 灌注↓ 有利于微生物沉积、生长→IE VSD PDA 高速射流至心室内膜面→内膜损伤 F4 AC

2.非细菌性血栓性心内膜炎 心内膜损伤→胶元纤维暴露→血小板聚集 血小板微血栓 纤维蛋白沉着 IE 结节样无菌性赘生物 （是细菌定居瓣膜表面的重要因素）

3.短暂性菌血症 感染 细菌寄居的皮肤黏膜创伤 细菌 血流 暂时性菌血症 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 感染性心内膜炎 10

②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 4.细菌感染无菌性赘生物 影响因素： ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌

二、急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累

IE病程特点 中毒症状 病程进展 感染迁移 病原 急性 明显 迅速、数天 多见 金葡菌 至数月引起 瓣膜损害 中毒症状 病程进展 感染迁移 病原 急性 明显 迅速、数天 多见 金葡菌 至数月引起 瓣膜损害 亚急性 轻 数周~数月 少见 草绿链 肠球菌

病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 15

1.心内感染和局部扩散 小疣状结节、息肉样， 小的<1mm,大可阻塞瓣口 赘生物 瓣叶破损穿孔,腱索断裂 瓣膜关闭不全 瓣环、心肌脓肿 传导组织破坏 乳头肌断裂 室间隔穿孔 化脓性心包炎 感染局部扩散 16

2.赘生物碎片脱落致栓塞 动脉栓塞→组织器官梗死、脓肿 细菌性动脉瘤 栓塞动脉管壁血管→血管壁坏死 脓栓 直接破坏动脉壁 3.血源性播散:心外部位迁徙性脓肿 17

4.免疫系统激活 细胞和体液介导的免疫系统被激活引起: ①脾大 ②肾小球肾炎 ③关节炎、腱鞘炎、心包炎和 ④微血管炎(皮肤黏膜体征) ⑤心肌炎 19

感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物

临床表现 一、发热 是IE最常见的症状 亚急性:全身不适、乏力、食欲不振， T<390C 急性:呈暴发性败血症过程、高热、寒战 22

▴发热者新出现A2-DM，高度疑及原发性IE 二、心脏杂音 ▴80％～85%可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 ▴原有心脏杂音强度↑、多变或出现新杂音 ▴发热者新出现A2-DM，高度疑及原发性IE 23

①瘀点:锁骨以上皮肤、口、眼结膜、病久者多见 ②脂（趾）甲下线状出血 ③Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑 三、周围体征 ①瘀点:锁骨以上皮肤、口、眼结膜、病久者多见 ②脂（趾）甲下线状出血 ③Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑 ④Osler结节：指和（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 ⑤Janeway损害：手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑引起（可能是微血管炎或微血栓） 24

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四、动脉栓塞 ▴脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 ▴左向右分流 右心内膜炎 肺循环栓塞 ▴发生率：20％～40％，尸检检出的亚临床型更多 ▴脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 ▴左向右分流 右心内膜炎 27 肺循环栓塞

IE病人脾梗死，部分赘生物脱落栓塞于脾导致脾梗死 28

五、感染的非特异性症状 ▴脾大:见于15%～50%的患者、常见于病程>6周者，急性者少见 ▴贫血:较常见，感染抑制骨髓所至 29

①CHF为最常见,AI、MI、PI（75、50、19%） ②心肌脓肿常见于急性者，主A瓣环多见 并发症 1.心脏 ①CHF为最常见,AI、MI、PI（75、50、19%） ②心肌脓肿常见于急性者，主A瓣环多见 ③AMI多由冠脉栓塞引起，少数为细菌性A瘤所致 ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎 30

2.细菌性动脉瘤： 如发生在脑、肠系膜A或其它深部组织 者诊断较难 3.转移性脓肿： 多见于急性患者 31

4.神经系统 ①脑栓塞 ②脑细菌性动脉瘤 ③脑出血 ④中毒性脑病 ⑤脑脓肿 主见于急性、尤金葡菌者 ⑥化脓性脑膜炎 32

②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见 5.肾脏 大多有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞、肾梗死，多见于急性者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见 33

实验室和其他检查 1.尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死 一、常规检验 1.尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度↑ 、核左移，ESR↑ 二、免疫学检查 25%免疫球蛋白↑，80%CIC阳性，RF阳性（≈25%；病程>6周者) 34

▴抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次 ▴采血10～20ml/次作需氧和厌氧培养+药敏 ▴已用过抗生素者，停药2～7天后采血 三、血培养 ▴是诊断菌血症和IE的最重要方法 ▴抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次 ▴采血10～20ml/次作需氧和厌氧培养+药敏 ▴已用过抗生素者，停药2～7天后采血 ▴无需在体温升高时采血 ▴培养时间≮3周 ▴培养技术不当可降低阳性率 35

▴肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 ▴左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 ▴主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 ▴脑:梗死、脓肿、出血 四、X线检查 ▴肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 ▴左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 ▴主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 ▴脑:梗死、脓肿、出血 36

偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI 六、超声心动图 ▴经胸检出50%～75%的赘生物 五、心电图 偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI 六、超声心动图 ▴经胸检出50%～75%的赘生物 ▴经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性>95% ▴赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 ▴ UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 37

UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 38

诊断标准 音，贫血、血尿、脾大、WBC↑、有或无栓塞） +血培养阳性，可诊断本病 UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值 IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂 音，贫血、血尿、脾大、WBC↑、有或无栓塞） +血培养阳性，可诊断本病 UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值 39

IE Duke诊断标准（修订版） ◆主要标准 ◆次要标准 （一）血培养阳性 ； ◆主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 ◆次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温>38℃； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。

有以下1种情况者可认为属于活动性IE： 患者持续发热且血培养多次阳性 手术时发现活动性炎症病变 患者仍在接受抗生素治疗 ESC-2009 41

首次发病后＜6个月由同一微生物引起IE再次发作 再感染： 不同微生物引起的感染 或 首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作 复发： 首次发病后＜6个月由同一微生物引起IE再次发作 再感染： 不同微生物引起的感染 或 首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作 ESC-2009

IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛 不同患者间差异很大 老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史 IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛 UCG和血培养是诊断IE的两块基石 IE的UCG检查有经胸（TEE）和经食管（TEE）两种，对IE的诊断、处理及随访均有重要意义

TTE/TEE适应证： 一旦疑及IE，首选TTE，应尽早检查 高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在7~10天后再行TTE/TEE检查 IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、CHF、脓肿、AVB），应即重复TTE/TEE检查 抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能 44

③人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动） 诊断IE的UCG3项主要标准： ①赘生物 ②脓肿 ③人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动） TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（<2 mm）已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物 45

系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman- Sacks lesions——一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣） UCG也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像 如： 风湿性瓣膜病 瓣膜黏液样变性 瓣膜血栓 腱索断裂 系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman- Sacks lesions——一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣） 心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）… 46

治 疗 原则： ①早用，送3～5次血培养后即开始治疗 ②用杀菌剂，足量足程 ③静脉用药为主 抗微生物药物治疗 原则： ①早用，送3～5次血培养后即开始治疗 ②用杀菌剂，足量足程 ③静脉用药为主 ④经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌 ⑤分离出病原微生物时,依药敏调整治疗 47

最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)和耐药（resistant, R）,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC<0.1μg/ml) I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml) R(MIC≥1.0μg/ml) 48

金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号） ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 49

③充分抗微生物治疗，仍菌血症+持续发热>8天 ④脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时 活动性自体瓣膜IE手术指征： ①急性AI/MI所致CHF ②真菌心内膜炎 ③充分抗微生物治疗，仍菌血症+持续发热>8天 ④脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时 ⑤不易治愈（真菌、Q热病原体…）或对心脏破坏力大的病原体感染时 50

复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20mm时必 须手术 2.抗生素治疗下赘生物体积增大 尽早手术 3.赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时 复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20mm时必 须手术 51

人工瓣膜IE瓣膜再置换术适应症 ①因瓣膜关闭不全致中至重度CHF ②真菌感染 ③充分抗生素治疗持续有菌血症 ④急性瓣膜阻塞 ⑤X线透视发现人工心瓣膜不稳定 ⑥新发生的心脏传导阻滞 52

预 后 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般≥6个月 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病 53

预 防 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 54

复习思考题 1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法 (后接病例)

诊断 冠心病，心肌梗死型 急性前侧壁心肌梗死 LAD完全闭塞，PCI+IABP术后，血流Ⅲ级 左心室心尖部室壁瘤形成 急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎 主动脉瓣赘生物（6×6mm） 金葡菌肺炎（赘生物菌栓性） 主动脉瓣置换术（机械瓣）后

实例：男,39岁，因发热、皮疹4天、胸痛3小时入院。入院前因劳累突发高热（39-40℃）持续4天伴四肢红色斑丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉炎”收入皮肤科常规治疗。入院后3h突发胸闷、氅气、出汗持续不缓解作心电图ST—I、AvlV2-4弓上抬0.1mV∽0.8mV 56

右冠正常 LAD完全闭塞 57

LAD置入2枚西罗莫斯洗脱支架后血 流恢复到3级 58

术后8.5h突发塞颤高热(39.5 ℃),即作血培养、 头孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCI，示支架完 全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复 流。结束手术，以IABP、替罗非班抗Pt维持 59

入院第4天4次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感染UCG示LV心尖部室壁瘤形成、LV流出道有主动脉瓣赘[ao]生物6Х6mm胸片复查示双肺散在片状影——金葡菌肺炎。停：激素和抗凝药；加用利奈唑胺抗感染；iV丙球、白蛋白、营养支持治疗心外科行主动脉瓣置换术后恢复出院 . 60