脑出血病历 临床005班 朱川
病史简述: 男性患者,45岁,于13日上午9时许在工地干活时,突发左侧肢体无力,不能站立,左手不能持物,伴有头痛、恶心,但未吐出。急来我院急诊,行头颅CT检查,示右侧基底节区出血(急性期)。 予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗,并收入院。有低热,饮食差,睡眠欠佳等表现,否认有意识障碍及抽搐。患者既往体健,否认有高血压、糖尿病史,否认外伤手术史。
查体: 体温36.6。C,心率72次/分,呼吸20次/分,血压185/105mmHg。嗜睡,时有烦躁,查体欠合作,答话尚切题,全身皮肤黏膜未见明显黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,口唇未见明显紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心率72次/分,律齐,心前区瓣膜未闻及明显病理杂音,腹平软,肝脾无肿大,双下肢未见水肿。 神经系统查体: 神昏,嗜睡,语言欠利。双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,光反应灵敏,眼球各向活动灵活充分,未引出明显复视及眼震,左侧鼻唇沟稍浅,伸舌左偏,颈部抵抗,克氏征阳性,布氏征阳性,左侧肢体肌张力减低,左上肢肌力0级,左下肢肌力1级,双侧病理征阴性,左侧深浅感觉较右侧减退。
定位诊断: 综合定位 右侧基底节区 左侧肢体功能障碍 左侧中枢性面瘫 右侧皮质脊髓束 右侧皮质核束 左侧针刺感减退 右侧脊髓丘脑束 颈抵抗 克氏征阳性 布氏征阳性 脑膜 综合定位 右侧基底节区
定性诊断: 患者年龄超过40岁,自活动中起病,病程较急,短时间内达到高峰,故定性为脑出血。
辅助检查: 头颅CT(04.10.09)示右侧基底节区出血(急性期)
鉴别诊断: 1、脑梗死: 多在睡眠时发病,不伴颅内高压,病情发展缓慢,有时需数天症状达到高峰,头颅CT示病灶部有低密度灶。且头颅CT为区别脑梗死和脑出血的最可靠方法,故据此排除本病。 2、颅内占位性病变: 颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿均可呈卒中样发作,出现偏瘫及局灶症状。硬膜下血肿有外伤史,本病可排除,脑脓肿、颅内肿瘤病情相对缓慢,行头颅CT检查可以鉴别。
治疗 急性期治疗: 恢复期治疗: 病情平稳,血肿大部分消失后,可考虑康复治疗。 保持安静,调整血压,防止继续出血,控制脑水肿,降低颅压,加强护理,防治并发症。 恢复期治疗: 病情平稳,血肿大部分消失后,可考虑康复治疗。