腹部疾病病人的护理

急性化脓性腹膜炎 病人的护理 护理教研室 Mr.Xu

急性化脓性腹膜炎 概念: 急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的急性炎症

腹膜腔 解剖生理概要

解剖

腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜之间的潜在间隙 人体最大的体腔 解剖 腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜之间的潜在间隙 人体最大的体腔

解剖 腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通

腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通 解剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通

大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 解剖 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变

壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差 解剖 壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差

解剖 腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 皱襞多，面积1.7-2m2，与皮肤面积相等。 双向的半透膜。

润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦。 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气； 渗出大量电解质和非蛋白氮。 生理 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦。 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气； 渗出大量电解质和非蛋白氮。

防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等。 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散。 修复作用 修复受损组织，易形成纤维性粘连。 生理 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等。 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散。 修复作用 修复受损组织，易形成纤维性粘连。

急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔

分类

护理评估 健康史 身心状况 诊断检查

继发性腹膜炎 原发性腹膜炎： 腹腔内脏器穿孔 腹腔内脏器损伤破裂 腹腔内脏器炎症扩散 腹部手术污染、吻合口瘘 为血源性感染，多见于儿童，病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌

症状： 1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显，“静痛”。 2.恶心、呕吐 3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快 4.全身症状

体征： 视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征 叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失

腹膜刺激征 腹膜炎标志性体征 腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张

辅助检查 1.血液检查： 2.腹部平片 3.直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成 4.B超检查 5.腹腔穿刺 6.腹腔镜探查

1.原发性腹膜炎: 脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 2.胃、十二指肠溃疡穿孔:　色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高） 3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味 4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味 5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高） 6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固

处理原则 消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症。 非手术疗法：禁食、胃肠减压、输液、 抗感染、对症处理。 非手术疗法：禁食、胃肠减压、输液、 抗感染、对症处理。 手术疗法：剖腹探查，腹腔引流术 http://video.sina.com.cn/v/b/12363670-1343589040.html#9570750

急性化脓性腹膜炎病例 患者，男，48岁，1小时前突发上腹部剧痛并迅速波及全腹，伴呕吐2次，为胃内容物。PE：T38.7℃，P106次/分，R32次/分，BP为90/60mmHg，痛苦貌，屈膝被动体位，心肺无殊，腹平，腹式呼吸消失，板状腹，全腹有压痛反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，既往有溃疡病史。 该患者最可能的诊断是什么？ 为明确诊断还需作何检查？ 主要的护理诊断/问题有哪些？ 如何制定护理计划？

护理诊断 ㈠体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关 ㈡疼痛 与腹膜受炎症刺激有关 ㈢体温过高 与感染毒素吸收有关 ㈠体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关 ㈡疼痛 与腹膜受炎症刺激有关 ㈢体温过高 与感染毒素吸收有关 ㈣焦虑 与疼痛及感染中毒有关

护理措施 非手术治疗的护理 术后护理

术前护理 1.严密观察病情 2.半卧位 3.禁食 4.胃肠减压 5.保持水、电解质平衡,营养支持 6.抗感染 7.心理护理，做好术前准备 8.镇静、止痛、吸氧：诊断不明或病情观察期间，暂不用止痛药物 术前护理

术后护理 1.观察生命体征 2.体位与活动 3.禁食、胃肠减压 4.补液与营养 5.引流的护理 6.应用抗生素 7.镇静、止痛 8.切口护理 9.观察有无腹腔残余脓肿 术后护理

腹腔脓肿 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。

肋缘下或剑突下持续性钝痛，可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现 临床表现 膈下脓肿 腹腔脓肿 盆腔脓肿 出现典型的直肠和膀胱刺激征

处理原则 膈下脓肿 脓肿未形成前采用非手术治疗; 脓肿形成后，采用手术治疗。 腹腔脓肿 盆腔脓肿

膈下脓肿的切排引流

脓肿较大者需手术引流 可经直肠引流 已婚女性可经阴道后穹隆穿刺置管引流 盆腔脓肿的切排引流 脓肿较大者需手术引流 可经直肠引流 已婚女性可经阴道后穹隆穿刺置管引流

腹腔脓肿的护理诊断 腹痛 体温过高 焦虑/恐惧

腹腔脓肿的护理措施 病情观察 用药护理 物理治疗

腹部疾病病人的护理 腹部损伤

分类

分类： 按伤型分类：开放性和闭合性两类； 穿透伤 开放性 非穿透伤 闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严 重，易漏诊或误诊 贯通伤 盲管伤

按伤因分类： 致伤物： 钝器伤—多引起闭合性损伤； 锐器伤—引起开放性损伤； 火器伤—多见于战时。 伤因： 战伤—火器伤。创伤大，污染重。 平时—跌坠、撞击、打斗、工伤 或交通事故。

闭合性损伤 → ← 开放性损伤

临床表现： 无内脏伤：多无全身及消化道症状。 闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑； 开放伤：有伤口； 有内脏伤：多有明显的临床表现。 如内出血或腹膜炎的表现。

单纯腹壁损伤 一般创伤的表现：疼痛、压痛、肿胀，瘀斑 实质性脏器破裂 内出血。出血多者可出现休克；肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征 空腔脏器破裂 弥漫性腹膜炎。腹膜刺激征明显，可有气腹

各脏器伤的特点与处理

实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。 实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与腹膜炎

一、脾破裂 脾是腹腔脏器中最易受伤的器官 １、发病率 开放伤中占6%，闭合伤中占25% ２、类型 中央型、包膜下、真性破裂三种 ３、治疗 －经确诊，原则上应紧急手术处理 ①手术治疗：多采用脾切除术 ②非手术治疗：介入治疗(仅需在股动脉穿刺，在破裂的脾血管释放弹簧圈或其他栓塞物即可止住脾破裂出血)

脾破裂 影像学表现 腹部平片 B超-首选 CT

影像学表现

脾切除及脾修补术

二、肝破裂 1、发病率：约占腹部损伤的15%。 2、类型：肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤（可有或无包膜裂伤） 3、手术处理： ①暂时控制出血、尽快查明伤情 ②肝单纯缝合修补术 ③肝损伤严重应作清创性肝切除 ④纱布块填塞

肝破裂 损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤

肝破裂的处理 剖腹探查： 肝门阻断（<15min) 判断损伤程度 表浅裂伤： 缝合、电凝、压迫止血 深度裂伤: 血管、胆管结扎

三、小肠破裂 1、发病率：战伤首位，平时与脾破裂相近。

小肠破裂 2、手术处理： 间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应做小肠部分切除、吻合术： ①肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能狭窄； ②肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或无活力； ③肠管大部分或完全断裂。

四、结肠破裂 1、特点：内容物含细菌多，刺激性小，污染重，血运差，愈合能力差。 2、治疗原则： 右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一期修补或切除吻合 + 近端造口。 其余作暂时性结肠造口或肠外置术，3~4周后经适当准备后再做二期手术。

五、胰腺损伤 1、发病率：占腹腔脏器损伤的1～２% 2、临床表现和诊断： 上腹部压痛，腹肌紧张，Ｂ超检查，ＣＴ检查。 3、治疗原则： 彻底清创； 完全止血； 制止胰液外漏； 处理合并伤。

护理评估 健康史 身心状况 诊断检查

1.血常规检查：注意RBC、HB、HCT、WBC变化 2.尿常规检查 3.血、尿淀粉酶检查 4.X线检查 5.B型超声波检查 6.诊断性腹腔穿刺 7.诊断性腹腔灌洗 8.腹腔镜检查

护理诊断 ㈠气体交换受损 与合并胸、脑损伤有关 ㈡体液不足 与合并内脏损伤有关 ㈢疼痛 与损伤有关 ㈣皮肤完整性受损 与钝性暴力或锐器伤有关 ㈠气体交换受损 与合并胸、脑损伤有关 ㈡体液不足 与合并内脏损伤有关 ㈢疼痛 与损伤有关 ㈣皮肤完整性受损 与钝性暴力或锐器伤有关 ㈤有感染的危险 与损伤有关 ㈥活动无耐力 与严重损伤、疼痛、休克有关 ㈦焦虑和恐惧 与突然遭受暴力致伤有关

处理原则 现场急救： 首先处理威胁生命的因素，如依次处理心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等

非手术治疗： 适用于暂时不能确定有无内脏损伤者及诊断明确为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者。 措施为：输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持。

手术治疗： 适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者： ①早期出现休克征象者 ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者 ③有明显腹膜刺激征者 ④有气腹表现 ⑤腹部出现移动性浊音者 ⑥有便血、呕血或血尿者 ⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者

剖腹探查术的要点

手术探查修补

护理措施 ㈠处理腹壁损伤 ㈡严密观察病情变化 ㈢观察期间，要做到“四禁”：应卧床休息，禁忌随意搬动病人；禁食；诊断不明时，禁止使用止痛剂；禁止灌肠。 ㈣胃肠减压 ㈤按医嘱积极补充血容量，防治休克

㈥应用抗生素防治腹腔内感染 ㈦心理护理 ㈧开放性损伤常规注射TAT ㈨尽快做好手术前准备 ㈩术后护理

作业题 急性化脓性腹膜炎病人术后护理项目有哪些？ 腹部损伤出现哪些表现应考虑有腹内脏器损伤？ 腹部损伤观察期间的四禁是指什么？ 名词：继发性腹膜炎；腹膜刺激征。 简述腹外疝术后护理注意事项。