Anesthesia and resuscitation 麻醉与复苏 Anesthesia and resuscitation 第四军医大学西京医院麻醉科 侯立朝

手 术 麻 醉 学 Anesthesiology

教学目的 了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法 了解现代麻醉学的内容 掌握麻醉前准备和麻醉前用药的目的 掌握椎管内麻醉对机体的影响和并发症 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理 掌握基础麻醉的概念、用药

基本概念（1） 麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的 麻醉学(Anesthesiology)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学

基本概念（2） 现代麻醉学：包括临床麻醉学、复苏学、重症治疗学(Intensive Cure Unit)及疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科

麻醉的发展史 中国古代麻醉史 现代麻醉学的发展史：150年的历史，始于乙醚麻醉的成功 我国麻醉学的发展：1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉系，编辑和出版了麻醉专业教材

麻醉的基本任务 消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件

麻醉的分类 全身麻醉：吸入、静脉、基础 部位麻醉：椎管内麻醉、神经（丛）阻滞 局部麻醉：表面、局部浸润、区域阻滞、静脉局部麻醉 复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合

麻醉前准备的任务 判断病情、估计麻醉适应能力 决定麻醉方式(麻醉方法选择原则) 治疗病人的内科疾患，使其处于最佳状态 估计手术中可能发生的变化及术中治疗措施

术前准备事项（1） 掌握病情：主要了解心、肺、肝、肾和中枢神经系统等重要脏器的功能状态，对病人耐受麻醉与手术的能力作出恰当的判断

术前准备事项（2） I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 II类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 E类：急诊手术

术前准备事项（3） 病人体格和精神方面的准备 1）改善营养状况，增强麻醉手术耐受力 2）纠正紊乱的生理机能 3）纠正内环境平衡 4）针对不同疾病进行对症治疗 5）呼吸道的准备 6）消除病人对麻醉和手术的顾虑

术前准备事项（4） 麻醉用具和药品的准备 麻醉机 全麻插管器械 椎管内穿刺包 药品：麻醉药品、急救药品和特殊药品

麻醉前用药的目的 使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用 消除一些不利的反射，特别是迷走神经反射 缓和或解除术前的疼痛

常用药物 安定镇静药：安定、咪唑安定 催眠药；硫喷妥钠、苯巴比妥钠 镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱

特殊用药 根据病情决定 1 支气管哮喘者：氨茶碱 2 过敏史者：异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏 3 糖尿病：胰岛素

用药选择 据全身情况和麻醉方式决定 术前晚：口服安定、咪唑安定 术晨： 硬膜外：苯巴比妥钠0.1~0.2g IM 全身麻醉：哌替啶 50mg IM 非那根 25mg IM 东莨菪碱 0.1~0.3mg IM

常用的麻醉方法（一） 全身麻醉：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称为全身麻醉

全身麻醉（1） 吸入麻醉：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻醉者 1 常用的吸入麻醉药有： 乙醚、笑气 氟烷、甲氧氟烷 1 常用的吸入麻醉药有： 乙醚、笑气 氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚

全身麻醉（2） 2 影响吸入麻醉药的因素 麻醉药的吸入浓度 每分钟肺泡通气量大小 每分钟肺灌注量大小 运转肺泡吸入麻醉药至血液中的能力 2 影响吸入麻醉药的因素 麻醉药的吸入浓度 每分钟肺泡通气量大小 每分钟肺灌注量大小 运转肺泡吸入麻醉药至血液中的能力 麻醉药在一定浓度下的作用时间

全身麻醉（3） 3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变

全身麻醉（4） 静脉麻醉：麻醉药经静脉注射而产生麻醉者 常用的静脉麻醉药有： 硫喷妥钠 γ－羟基丁酸钠 氯胺酮：分离麻醉作用 氟芬合剂

全身麻醉（5） 基础麻醉：麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有： 硫喷妥钠 氯胺酮

全身麻醉（6） 复合麻醉：指不同药物、不同麻醉方法配合应用，以发挥药物协同效应，减少药物用量及副作用，从而达到提高麻醉质量，保证病人安全和手术顺利进行的目的

全身麻醉（7） 肌肉松弛剂在全身麻醉中的应用 常用的肌松剂： 去极化肌松剂：氯化琥珀胆碱－司可林 非去极化肌松剂：管箭毒碱 维库溴铵（万可松） 哌库溴铵 美维松 双相类肌松药；氨酰胆碱

全身麻醉（8） 气管内插管术 方法：经口明视插管术、经鼻腔盲探插管术 主要用于呼吸、心跳停止的抢救或需要人工通气的病人 应用肌松剂以后需气管插管

全身麻醉的并发症 呼吸系统：1）呕吐、窒息 ；2）呼吸道梗阻；3）肺部感染；4）肺不张 循环系统：1）低血压；2）心律失常；3）高血压；4）心室纤颤、心脏停跳 中枢神经系统：1）高热、抽搐、惊厥；2）苏醒延迟、不醒

常用麻醉方法（二） 椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞 分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉

常用的局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因、布比卡因

椎管内穿刺术 蛛网膜下腔阻滞：L2－5、鞍麻 硬膜外腔阻滞：颈、上胸段－高位；下胸段－中位；腰段－低位；骶段－骶管 经过的层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带外间隙、黄韧带、（硬脊膜）

脊神经阻滞后的生理效应 阻滞顺序：交感、感觉、运动神经 交感阻滞：血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降 感觉阻滞：麻醉平面出现 运动阻滞：肌肉松弛

腰麻的适应证、禁忌证及并发症 适应证：适用于下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴区手术 禁忌证：1）中枢神经系统病变、颅内高压及炎症；2）穿刺部位感染；3）脊椎严重畸形；4）全身情况差，特别是循环衰竭（休克）；5）脱水，腹部巨大包块 并发症：低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛

硬膜外麻醉的适应证、禁忌证、并发症 适应证：适用于不包括头部以外的各部位手术 禁忌证：基本同腰麻，有出血倾向及全身肝素化者禁用 并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫

常用的麻醉方法（三） 神经阻滞麻醉：将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使该神经支配区域产生麻醉作用 常用的神经阻滞有：颈丛阻滞、臂丛阻滞（肌沟法、腋路法、锁骨上法）

常用麻醉方法（四） 局部麻醉：用局部麻醉药暂时阻断神经末梢的传导，使机体的某一区域产生麻醉作用 常用的局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、静脉局部麻醉

局麻药中毒反应 临床表现 轻度：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 中度：神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度：惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧

中毒反应的常见原因 一次大剂量应用 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加付肾素 病人体质弱，病情严重 个体性差异

中毒反应的治疗措施 立即停药 镇静抗惊厥 呼吸支持 循环支持

中毒反应的预防措施 严格掌握剂量 麻醉前用适量镇静药 局麻药加付肾素 （1：200，000） 注药时反复回抽 用药前做过敏试验

常用麻醉方法（五） 针刺麻醉(acupuncture analgesia) 控制性降压(controlled hypotension) 低温麻醉(hypothermia)

麻醉期间的管理 呼吸－保持呼吸道通畅 循环－维持循环稳定 保护肝、肾等重要器官功能 监测－脉搏氧、心电图、血压、呼吸末二氧化碳浓度

我院麻醉科的设置 临床麻醉 ICU病房 疼痛门诊

小结——基本概念（1） 麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的

小结——麻醉的基本任务 消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件

小结——麻醉前准备的任务 判断病情、估计麻醉适应能力 决定麻醉方式 治疗病人的内科疾患，使其处于最佳状态 估计手术中可能发生的变化及术中治疗措施

小结——术前准备事项 I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 II类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 E类：急诊手术

小结——麻醉前用药的目的 使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用 消除一些不利的反射，特别是迷走神经反射 缓和或解除术前的疼痛

小结——基础麻醉 基础麻醉：麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有： 硫喷妥钠 氯胺酮

小结——椎管内麻醉 椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞 分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉

小结——椎管内麻醉的并发症 腰麻后并发症：低血压、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛 硬膜外麻醉后并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫

病人生命安全 是麻醉永恒的主题