CRRT Continuous Renal Replacement Therapy 連續性腎臟替代療法 腎臟內科 R5 林承叡 22, June, 2008

ICU病患何時可以開始”洗腰子”…?? 1. 寡尿 (Oliguria) (U/O < 200 ml/12 hr) 2. 無尿 (Anuria) (U/O < 50 ml/12 hr) 3. 高血鉀 ([K+] > 6.5 mEq/L) 4. 嚴重酸血症 (pH < 7.1) 5. 氮血症 (Azotemia) (BUN > ~ 84 mq/dL) 6. 器官水腫 (特別是「肺」) 7. Uremic encephalopathy 8. Uremic pericarditis 9. Uremic neuropathy/myopathy 10. 嚴重鈉離子不平衡 ([Na+] >160 or < 115 mEq/L) 11. 體溫過高 12. 藥物中毒 (可透析出的藥物) KI 1998, R. Belloma and C. Ronco Oxford of Clinical Nephrology, 3rd

急性腎衰竭治療的終極目標 清除血液中的廢物 回復身體的酸鹼平衡 改正體內電解質不正常情況，特別是血鉀過高 免除體液過量，較高的體液清除能力，不能對心血管有太大的壓抑 確保營養支持

又複雜 又麻煩 線路一大堆 數字一大堆 簡而言之  “擾民”! 為什麼選擇CRRT? 又複雜 又麻煩 線路一大堆 數字一大堆 簡而言之  “擾民”!

ICU病患，如何選擇? 腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了!! 單一器官衰竭 多重器官衰竭 Hemodialysis 生命徵像 穩定 不穩定 單一器官衰竭 多重器官衰竭 Hemodialysis 生命徵像 穩定 不穩定 CRRT 主要問題 Biochemical / uremia fluid overload or cytokines Hemodialysis CRRT (如果撐不住的話…)

古早古早以前，CRRT不發達的時代… 血壓太低時，腹膜也”缺血”…

後來，出現了「CAV…」的東東.. V A 雖然心會跳，但血打不出去 還是洗不動…

再來，出現了「CVV…」 V V 不管血壓高不高，一樣可以洗!!

名詞解釋 CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (連續性腎臟替代療法): 總稱! 又可區分成以下數種 CAVH, CAVHD, CAVHDF CVVH, CVVHD, CVVHDF

名詞解釋 第一個字母: C 連續性 第二個字母: A 或 V 血液”出” 第三個字母: V 血液”進” 第四個字母: H, HD, HDF 怎麼洗

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration

CVVH – Convection 對流 CVVHD – Diffusion 擴散 CVVHDF – Both 以上皆是 CRRT種類 CVVH – Convection 對流 CVVHD – Diffusion 擴散 CVVHDF – Both 以上皆是

CVVH, CVVHD, CVVHDF 這三者差別在哪? Dialysis原理不同 CVVH – Convection (對流) CVVHD – Diffusion (擴散) CVVHDF – Convection (對流) + Diffusion (擴散) 管路接法不同 !! 要清除物質的大小也不同

CVVH – Convection (對流) Continuous Veno-Venous Hemofiltration 利用「壓力」差

CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration (Convection) (對流) CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration 血液 進入之處 血液 排出之處 廢物排出 (from patient) (to patient) 前補 充液 Note that this schematic indicates the addition of a REPLACEMENT FLUID. The replacement fluid-usually composed of approximate normal plasma values- enters the blood flow path as it circulates through the hemofilter. This not only has a dilutional effect on the blood but enables us to remove large volumes of water into the waste without dehydrating the patient or causing other hemodynamic shifts. Using the principles we discussed, pressures in the system can be adjusted to regulate ultrafiltrate volume. How much clearance of small/midsize molecules will be influenced both by the composition of the replacement fluid, and the amount of fluid we “replace” or force to cross the membrane into the waste collection. Note that replacement fluids may be administered pre or post filter. We will discuss these choices in a few moments. (Convection) LOW 壓力 HIGH 壓力

此處不需使用!!

CVVHD – Diffusion (擴散) Continuous Veno-Venous Hemodialysis 利用「濃度」差

CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis Dialysate Solution Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) Describe flow paths on slide. Note: Point out again that … Replacement fluids may be administered either pre or post filter. We will discuss these options later in the program. (Diffusion) LOW 濃度 HIGH 濃度

CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration Repl. Solution Dialysate Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) Describe flow paths on slide. Note: Point out again that … Replacement fluids may be administered either pre or post filter. We will discuss these options later in the program. (Convection) LOW 壓力 HIGH 壓力 LOW 濃度 HIGH 濃度 (Diffusion)

分子大小，有差嗎? 小分子 Blood urea nitrogen (BRN) Creatinine (Cr) Electrolyte (Na, K …等) 中分子 Inulin, β2-microglubulin 大分子 Albumin, protein…

分子大小，有差嗎? 清除「小分子」: 主要靠「擴散」原理 利用濃度差將小分子帶出通透膜 擴散 Diffusion  Hemodialysis  CVVHD 清除「中分子」: 主要靠「對流」原理 利用壓力將中分子拉出通透膜 對流 Convection  Hemofiltration  CVVH 大分子呢? 兩者效果皆有限，但 hemofiltration (CVVH)較佳

中分子，何時產生? “敗血症”時，會產生許多cytokine，如抗血小板活化因子 (PAF)、介白質素-8 (Interleukin-8)、腫瘤壞死因子 –alpha (TNF-α)。這些物質屬於「中、大」分子 “傳說中”，清除這類分子，可以減緩病情(敗血症)，可以增加病患存活率…

CVVH CVVHD

小結 – 該選擇洗那一種? 病患因為小便變少且有肺水腫，生命徵像穩定 病患因為BUN, Cr的值高，且正使用dopamine中 病患因為敗血症產生敗血性休克

實戰篇

Artificial Kidney 人工腎臟 AK Artificial Kidney 人工腎臟

AK: D200

Anatomy of a Hemofilter blood in Cross Section dialysate out hollow fiber membrane Outside the Fiber – 透析液 Inside the Fiber – 血液 dialysate in blood out

Q: Dialysate 流向?

清除效率不佳!!! 髒 髒 淨 淨 淨 髒 髒 不乾淨的血 淨 髒 髒 淨 比較乾淨的血 淨 Dialysate Solution Describe flow paths on slide. Note: Point out again that … Replacement fluids may be administered either pre or post filter. We will discuss these options later in the program. 髒 淨

正確嗎?

CRRT 圖解分析 Blood flow Blood pump A,B solution接頭 Air chamber 接IV set     vein artery Blood flow Blood pump B C D A A,B solution接頭 Air chamber 接IV set

Venous Pressure monitor venous chamber arterial chamber

Venous Chamber To Venous pressure detector From Blood pump Ultrasound air detector Air trap Venous Clamp Venous Chamber

透析器凝固的早期徵象 透析液中的尿素氮比上血液中尿素氮濃度小於0.6，則透析器可能在3-4小時後凝固。 (MMH沒人在用! ) 另外如果突然人工腎臟的超過濾率(Ultrafiltration)突然連續三個小時下降，少於150 ml/hour。則可能表示透析器即將凝固。

血液凝固徵象 Blood clot Blood clot Blood clot

收血步驟

收血步驟 Kelly夾住動脈迴路管，打開血液幫浦及N/S full run，使其運轉，將動靜脈迴路管中完全沖淨，(若血液過濾器凝血嚴重，勿強迫收血，以免過濾器爆裂。)將靜脈導管出口夾住。 關閉血液幫浦，打開T-line之N/S full run直到動脈迴路管沖淨為止，將動脈導管出口夾住。 動靜脈導管分別快速注入10cc.N/S後，再分別注入2cc.Heparine，將導管出口管夾夾住，套上無菌護帽。 以無菌紗布將雙腔導管出口包裹固定妥善。

Dialysate & Pre-dilution Fluid 透析液 & 前補充液

理想的補充液 (replacement fluid) 接近 血漿的成分 量身訂製的補充液，依病患疾病需求調整成份 適時所欠缺的離子 (Ca, Mg…etc) 沒有副作用!

1.5% PD Solution 做為緩衝的物質(Buffer): 乳酸 (Lactate) 含有1.5% 葡萄糖 一袋2公升 電解質 mEq/L Na+ Mg2+ Ca2+ Cl- HCO3- Lactate 1.5% PD 132 0.5 3.5 96 40

信東A、B液 A液 B液 Rolikan solution (NaHCO3)

信東CVVH A、B液的使用方式 步驟一: 先在「CVVH Solution B」中(2760 mL)中注入7% NaHCO3 250 mL的Rolikan solution  3010 mL 步驟二: 操作連續性血液透析術時，利用幫浦，將CVVH Solution A及CVVH Solution B以 1:1比例配合使用

信東的A、B液 & 1.5% PD & MMH Lactate 1.5% PD 132 0.5 3.5 96 40 電解質 mEg/L Na+ Mg2+ Ca2+ Cl- HCO3- Lactate CVVH A液 147.20 2.86 5.20 155.26 - CVVH B液 137.50 70.84 66.66 1:1混合後 142.35 1.43 2.60 113.05 33.33 1.5% PD 132 0.5 3.5 96 40 MMH配方 148.40 1.51 2.12 109.07 39.42

這三種藥水最大的差別在於?! 1.5% PD : 乳酸 ! (Lactate) 信東 & 手動四瓶 : 碳酸 ! (Bicarbonate)

有差這麼多嗎? 乳酸在體內的代謝路徑 如果病患有下列疾病: 乳酸  肝臟  碳酸 乳酸中毒 (Septic shock就是為此) 肝功能不好  乳酸 轉變為 碳酸 的能力會下降許多 乳酸就會一直堆積 ABG 反而越洗越酸，怎麼補都補不上來 !!

Q: 怎麼一直低血鉀? 目前常用做法: KCl loading p.r.n. 信東CVVH A & B: ~ 6L /組 KCL 1amp: 10mL = 20 mEq

KCl Supplement 信東A,B液 K+ 7.5 cc / 3L 9 cc / 3L 10.5 cc / 3L 12 cc / 3L (選其中一包加即可) K+ 7.5 cc / 3L 9 cc / 3L 10.5 cc / 3L 12 cc / 3L 2.5 meq/L 3.0 meq/L 3.5 meq/L 4.0 meq/L

Blood Flow & Dialysate/per-dilution Flow 流速 Blood Flow & Dialysate/per-dilution Flow

透析液/補充夜 的「流速」? “很久”以前流速為 500 cc/hr，為何現在的流速變快了? 有人開 999 有人開 1000 有人開 1200 有人開 1500…

流速 和 存活率 的關係 Evidence: CVVH only ! Survival was 41% in the 20-mL/kg/h group 57% in the 35-mL/kg/h group 58% in the 45-mL/kg/h group 建議: UF rate設定在 35 mL/kg/h in CVVH 問: 60kg的病人，要達到此目標，要設定每小時拉出多少水? (= CVVH A+B的流速)

Q: Blood flow要開多快？

Input / Output

I – O = +40 Target I/O = +40 cc/hr 代表 Input 比 output 每小時多 40 cc  一天24小時就會為約 +1000 cc 符合人體生理情況為 target I/O = + 20 cc/hr, 為什麼? (I/O balance) 因為要考慮 insensible loss (每天約500 cc)

Order 又臭又長…

MMH CRRT Order Modality: (CVVH, CVVHD, CVVHDF) AK priming: N/S 500 cc x 2 BT aa heparin 0.5 cc Anticoagulation: Prepare Heparin 12,500U + N/S 500cc IVD 10cc/hr with pump to keep aPPT 1.5-2 and adjust as followed aPTT hold dose (ml/h) <1.5 - + 2 1.5-2.0x - Not change 2.0-2.5x 30mins - 2 >2.5x 60mins - 4 If non-heparin, N/S ( ) cc Q30mins to rinse the AK

使用信東CVVH Solution A & B Predilution: run alternately as followed via artery end   信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl (   ) cc run 500 ml/hr   信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr Dialysate:    信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl (   ) cc run 500 ml/hr     信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr Warm Predilution & Dialysate to 37.0 ℃ Record I/O & BP Q1H UF target: I-O = ( )cc/hr Monitor: BUN, Cr, Na, K, Cl Q12H x 1 day and then QD Ca, P QD; Mg QW1,4 aPTT Q6H if heparin use

CRRT的併發症

常見併發症 1.出血 2.血腫 3.血栓 4.感染和敗血 5.過敏反應 6.低體溫(失溫) 7.營養流失 8.血液淨化不足(backfiltration) 9.血壓下降 10.心律不整 11.Air embolism ??

常見問題 UF不順 (拉不出來) Tube比AK早clot (常見) D/L紅端拉不出血 低血鉀 低體溫 低血壓、心跳變慢 換一支吧… 可先換管路… AV change or 換D/L 加KCl於A液中 加熱，太陽! Bye~死心吧!

Finally … No difference !! HD vs CRRT Outcome and Mortality ?? JAMA & critical care medicine, 2008