复 习 1.青光眼局部用 2.高钙血症用 3.糖尿病并高血压不宜选用 4.脑水肿者伴心衰宜选用 5.肾性尿崩症用 复 习 A 呋塞米 B 甘露醇 C 氢氯噻嗪 D 布美他尼 E 乙酰唑胺 1.青光眼局部用 2.高钙血症用 3.糖尿病并高血压不宜选用 4.脑水肿者伴心衰宜选用 5.肾性尿崩症用 6.严重肺水肿者伴听力减退用

抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs) 第二十五章 又称降压药

本 章 要 求 掌握：一线抗高血压药物 熟悉：抗高血压药物分类 了解：其他抗高血压药物

1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告： 　 理想血压：<120/80mmHg 正常血压：<130/85mmHg 正常高限：<130～139/85～89mmHg 高血压：≥140/90mmHg (18.7/12.0kPa)

高血压： 1级：收缩压140-159mmHg 或舒张压90-99mmHg 2级：收缩压160-179mmHg 或舒张压100-109mmHg

原发 : 90% 高血压 继发:10% 肾A狭窄、肾实 质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠 脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病 直接并发症

病例：患者，男，58岁，工程师，高血压病史8年，近一年经常出现活动后心悸、气短，今日加重 查体：BP：160/110mmHg HR：102次/分 心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿 诊断：高血压、慢性充血性心力衰竭 治疗：？？？

形成动脉血压的基本因素： 心输出量 心功能 回心血量 血容量 外周血管阻力 血压的调节

第一节 抗高血压药物 减轻靶器官损伤的药物 降低血压 — 降压药

分类： 一.利尿药 氢氯噻嗪 二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平 三.抑制RAS药物 ACEI 卡托普利 AT1拮抗药 氯沙坦 一.利尿药 氢氯噻嗪 二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平 三.抑制RAS药物 ACEI 卡托普利 AT1拮抗药 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林

四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.NA能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 α1受体阻断药 哌唑嗪 β受体阻断药 普萘洛尔 α、β受体阻断药 拉贝洛尔

五.血管扩张药 1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔 3.其他扩血管药 酮色林

第二节 常用抗高血压药物 一、利尿药 噻嗪类 降压机制 1.早期：排钠利尿 减少血容量 2.长期应用: 第二节 常用抗高血压药物 一、利尿药 噻嗪类 降压机制 1.早期：排钠利尿 减少血容量 2.长期应用: 排钠 Na+↓ ↓Na+-Ca2+ Ca2+↓ 血管平滑肌舒张

【临床应用】 1.单用－轻度高血压首选药 2.和用－联合治疗各期高血压 3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全 --高效利尿药 降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率 剂量应尽量小 <25mg 2～4W达效 限制钠盐摄入

【不良反应】 1.电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者禁用 3.血脂 尿酸 注意：合并留K+ 利尿药或ACEI

吲哒帕胺(indapamide) 非噻嗪类吲哚衍生物 强效、长效降压药 肾损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积 无血脂增高,不良反应少

二、钙拮抗药 机制 ： （-)心脏 BP （-)血管 应用：轻.中.重度高血压均有效 伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压

分类： 按化学结构分为： 二氢吡啶类：硝苯地平 血管 苯烷胺类： 维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓 血管 心脏

硝苯地平(nifedipine)：短效 尼群地平(nitrendipine): 中效 拉西地平(lacidipine)：长效 氨氯地平(amlodipine)长效 长效类，起效平缓 t1/2长 反射性作用小 防止和逆转心血管重构—效佳； 注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降 引起心肌缺血，增加猝死率

优点： 作用温和，同时降低收缩压、舒张压 降压时不减少肾血流量－肾病 不引起脂质和糖代谢异常 －糖尿病高脂血症 长期服用无耐受性

缺点： 反射性交感活性增强，尤其短效制剂，非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞

三、β受体阻断药 ↑PG合成 降压机制： （-）心脏β1--心率↓心力 ↓输出量↓ （-）肾脏β1--肾素分泌 ↓RAS↓ （-）中枢β受体--外周交感张力 ↓ （-）交感突触前膜β2受体-正反馈-NE分泌↓ ↑PG合成

分类： 非选择性β受体阻断药:普萘洛尔 选择性β1受体阻断药：吲哚洛尔 α、β－R阻断药：拉贝洛尔

适用于： 各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差 不良反应： 心动过缓 影响生活质量 停药综合症 禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛

普萘洛尔(propranolol) 非选择性阻断β1 β2受体 各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛 各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛 缺点:血脂↑ 注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐 增量<300mg/d 逐渐减量

选择性β1受体阻断药: 对血管、支气管影响较小 吲哚洛尔：有ISA, 血脂影响小 阿替洛尔:无ISA,作用时间长

拉贝洛尔(labetalol) α、β－R阻断药 适用于: 各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全 大量: 直立性低血压 少数:疲乏.眩晕.上腹不适

四.肾素血管紧张素系统抑制药 ACEI 卡托普利 AT1阻断药(ARB) 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林

血管紧张素原 缓激肽 失活肽 AngⅡ 肝细胞 肾小球旁 器颗粒细胞 肾素 AngⅠ ACE 糜酶旁路 AT1 AT2 Ang Ⅲ 收缩血管+醛固酮 促细胞增殖 氨基转 肽酶 AT2 释放NO 对抗AT1 Ang Ⅲ

ACEI降压机制： 1.循环血液和组织部位AngII生成 2.缓激肽降解 3.减弱AngⅡ对交感突触前膜AT1受体作用，NA 4.防止血管平滑肌增生和血管重构 5.肾脏AngⅡ －醛固酮

ACEI ACEI的降压机制 AngI AngII 血管内皮 B2受体 AngII减少 收缩血管 升高血压 PGI2 NO 缓激肽 失活肽 部及循环 血管内皮 B2受体 PGI2 NO 缓激肽 失活肽 AngI AngII ACEI 血管舒张 血压下降 AngII减少

ACEI常用药物 分类 -SH：卡托普利（开博通） -COO：依那普利(悦宁定) POO-：福辛普利 活性药与前药

ACEI特点： 1.肾血流量增加－肾病 2.增敏胰岛素，脂质代谢无明显影响 －糖尿病 3.不产生耐受性、停药不反跳 4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构－左室肥厚,左心障碍、心梗

临床应用: 各型高血压 伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者首选 注意：轻度血钾 血管神经性水肿－少见而严重 顽固性咳嗽－停药原因

卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸） 1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清 除作用 2.起效快，口服易受食物影响 3.青霉胺样反应

依那普利(enalaapril) 1.前药，作用出现缓慢 2.作用比卡托普利强，维持时间长 3.口服不受食物影响 4.不良反应较少

AT1受体阻断药 氯沙坦(losartan) 缬沙坦(valsartan) 厄贝沙坦( irbesartan) 替米沙坦( telmisaryan) 坎替沙坦(candesartan) 强大 持久

与ACEI相比的优点 1.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对AngⅡ拮抗更完全， 3.反馈性引起AngII生成 4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿

氯沙坦（losartan) 1.对AT1受体选择性阻断作用 2.用于高血压治疗 3.增加肾血流量，促进尿酸排泄 4.逆转左室肥厚和血管增厚 5.不增加对胰岛素的敏感性

第三节 其他经典抗高血压药物 （一）中枢性抗高血压药 可乐定 甲基多巴 莫索尼定

可乐定 莫索尼定 甲基多巴 胍法新 利美尼定 胍那苄 I1-咪唑啉受体 α2受体 ↓交感N活性 ↓NA释放 ↓血管收缩 降血压 RVLM 唾液腺 篮斑核 NTS ↓交感N活性 ↓NA释放 ↓血管收缩 口干 嗜睡 降血压

可乐定(clonifine) 作用特点： 降压中等偏强 抑制胃肠分泌和运动 C. CNS↓：嗜睡 、幻觉 D. 突然停药反应

临床应用 中度高血压（尤其伴溃疡者），可 用于长期治疗 合用利尿药协同 戒毒治疗，可消除戒断症状 开角型青光眼 可乐定

莫索尼定 ( moxonidine) 选择性(+)Ⅰ1咪唑啉受体, 降压弱 无停药反跳现象 不良反应少：无镇静、无便秘

二. 血管平滑肌扩张药 扩张小A : 肼屈嗪 扩张小A、小V: 硝普钠

缺点： 1.激活交感神经 －心率加快 诱发心绞痛 2.↑肾素和醛固酮分泌—水钠潴留 3.久用易产生耐受性 +利尿药、β受体阻断药

硝普钠(sodium nitroprusside) 特点：降压迅速、强大、短暂 机制：+血管内皮c→释放NO →(+)GC→cGMP ↑---舒张平滑肌

硝普钠(sodium nitroprusside) 高血压危象（首选）、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压 注意 1.恶心、呕吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物 －硫代硫酸钠防治 3.现用现配,避光! 监测血压，控制滴速

三.神经节阻断药 樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明 竞争N1受体 降压 过强 过快 副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留 樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明 竞争N1受体 降压 过强 过快 副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留 用于高血压危象、主A瘤、手术中控制血压

四、α1受体阻断药——哌唑嗪(prazosin) 优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压 不良反应 首剂现象 防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前

五.NE神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶

第四节 新型抗高血压药物 一.钾通道开放药 米诺地尔(minoxidil) 长压定 吡那地尔(pinacidil) 第四节 新型抗高血压药物 一.钾通道开放药 米诺地尔(minoxidil) 长压定 吡那地尔(pinacidil) 尼可地尔(nicorandil)

缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留 ＋利尿药、β－R阻断药 多毛症

二.前列环素合成促进药 沙克太宁(cicletanine,西氯他宁) 三.肾素抑制药 雷米克林(remikiren) 四.5-HT受体阻断药 五.内皮素(ET)受体阻断

第五节 高血压药物治疗的新概念 1.有效治疗与终生治疗 2.保护靶器官 3.平稳降压 4.个体化治疗 5.联合用药 第一天用安慰剂,第二天给治疗药.药物效应最大时两天的差值为”峰”,下一次给药前的差值为”谷” 4.个体化治疗 5.联合用药

降压治疗方案: 1级高血压 无并发症或合并症 单用一线药物 2级高血压 两种或以上联合 三种联合必须有利尿药 1级高血压 无并发症或合并症 单用一线药物 2级高血压 两种或以上联合 三种联合必须有利尿药 良好依从性 3～6个月达到血压控制目标值

根据并发症选药 ， 合并严重CHF 心室扩大 宜用氢氯噻嗪、ACEI β-R(-) 合并窦性心动过速，年龄<50岁 合并肾功能不良 宜用ACEI、甲基多巴 ，

合并消化性溃疡 宜用可乐定 利血平 合并支气管哮喘 宜用钙拮抗药 β-R(-) 合并糖尿病 宜用ACEI 噻嗪类

高血压危象及脑病时药物的选用 ivgtt 硝普钠、呋噻米等 iv 二氮嗪、粉防已碱 、拉贝洛尔 避免重要器官灌流不足

合并精神抑郁 利血平 甲基多巴 合并痛风 噻嗪类尿药 氯沙坦 合并高血脂症 哌唑嗪 β-R(-) 钙拮抗药

小 结

思考题 一线抗血压药物有哪些？