教案 授课内容：腹部外伤 授课对象：长沙医学院 授课时间：2节课时

腹部损伤 Abdominal Injury

本章的重点及难点 重点(Focus)（1）掌握其急救、早期诊断方法和治疗Principles of Emergency,Early Diagnosis and Treatment （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。Differential Diagnosis of the injury of the Liver,Spleen and the Intestine 难点(Difficulty) 如何判定有无内脏损伤。How to evaluate the injury of organs?

第一节 概论（60分钟） Incidence 0.4---1.8% Mortality 10 ---20% 腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的： Incidence 0.4---1.8% Mortality 10 ---20%

一、分类(Classification) （1）开放性腹部损伤(Opened injury) 一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。 （2）闭合性腹部损伤(Blunt injury)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。

二、病因（Etiology) 1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 2、闭合性腹部损伤常见内脏损伤顺序依次是：脾spleen›肾kidney。胰pancreas、12指肠duodenum损伤较少。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。

受伤机制Injury mechanism 暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度

脏器的特点 生理因素： 1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器

功能状态：胃gaster、膀胱bladder充盈时 病理因素：肝、脾原有病理情况 功能状态：胃gaster、膀胱bladder充盈时

三、临床表现（Manifestation) 1.单纯腹壁损伤(abdominal wall injury) 症状(symptoms)、体征(signs)轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 2.腹内脏器挫伤(organ contusion)症状、体征轻，B超诊断 3.腹内实质性脏器损伤(solid organ injury)（1）内出血为主, 可出现低血容量休克（hypovolemic shock) （2）血性腹膜炎(hemoperitoneum)症状,体征较轻。

4腹内空腔脏器损伤hollow organ injury`（1)急性弥漫性腹膜炎为主 (acute diffuse peritonitis)， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状 可出现感染性休克(septic shock) 5.腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎(interal hemorrhage + peritonitis)

四.诊断（Diagnosis) 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、合并其他伤情，为了防止漏诊，必须注意： 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、合并其他伤情，为了防止漏诊，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣音 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶

下列情况之一考虑脏器损伤： a、早期出现休克（失血性）。 b、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 c、有明显的腹膜刺激征。 d、有气腹表现者。 e、有移动性浊音。 f、便血、呕血、或血尿。 g、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。

哪一类的脏器损伤： 2、什么样的脏器损伤 实质性的--------休克为主 空腔性的--------腹膜炎为主 消化道症状、气腹---空腔性 排尿困难、血尿-----泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂

3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括： （1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 or腹外损伤累及腹内脏器

4.开放性腹部损伤要注意： ①伤口（入口或出口）可能不在腹部。 ②伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比。 ③伤口与伤道不一定呈直线关系。 ④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。

5、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并发症。 B、X线检查：KUB---膈下游离气体胸片—肋骨骨拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D 、CT 、MRI 、 选择性血管造影、诊断性腹腔镜检查。

（2）进行严密的观查 内容： A、每15—30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每30—60分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿

6.严密观察时应做到 三不：（1）不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染 三要: （1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压

7.剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。

五.处理原则Treatment Principles 外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）》腹》颅》骨 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。 切口，手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。

六.腹部损伤临床思维路线图 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术

第二节各论（40分钟） 1 、脾破裂 2 、肝破裂 3 、小肠破裂 4 、大肠破裂

一、脾破裂Rupture of the spleen 发病率占各种腹损伤的30—50% ，最易 损伤，病理脾更容易破裂。 分三种类型 （1）被膜下破裂 被膜未破（2）中央型破裂 被膜未破，可形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%，被膜破裂

脾破裂分级 Ⅰ级：脾被膜下破裂或真性破裂， 临床表现及诊断：典型失血性休克表现 脾裂伤长度≤5cm，深度≤ 1cm; 但脾门未累及; Ⅲ级：脾破裂累及脾门或脾部分离断； Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。 临床表现及诊断：典型失血性休克表现

特别要注意的情况及治疗： ⒈血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无合并伤可严密观察下非手术治疗。 ⒉Ⅰ-Ⅱ级脾损伤可行保脾手术。Ⅲ-Ⅳ级脾损 伤及病理性脾破裂行脾切除手术。 ⒊脾切除手术后凶险感染 overwhelming postsplenectomy infection,OPSI 小儿需行自体脾移植。 ⒋延迟性脾破裂。

二、肝破裂Injuries of the liver 发病率占各种腹部损伤的15—20%，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。 中央型破裂形成肝脓肿

肝破裂治疗基本要求： 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除 血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。 长<10厘米，深<3厘米：修补加引流。 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。 出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A结扎，沙条压迫。 正常肝---30分钟；病理肝---15分钟。

暂时性静脉血流的内转流

三、小肠损伤Small bowel injuries 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。

肠 外 置 处 理

思考题 一名词解释： OPSI 二问答题; 1，腹外伤病人出现哪些变化时需积极手术探查？ 2，X线对腹外伤的诊断有何意义？