如何與氣質不同的寶貝相處-從過動兒與自閉症談起

彰化基督教醫院 精神科暨兒童發展中心 主治醫師江瑞豐

基本功力 溝通-通那裡－過去或現在？ 傾聽-聽誰－孩子還是自己？ 少說話－停下來－專心聽 知道孩子的能力到哪裡—認知與情感 知道自己的能力到哪裡

影響個體成長發育的因素 先天的因素 氣質 由遺傳來的智力、面容、體型皆可影響其在父母及團體中被接受的程度 先天就決定的，對內在或外在刺激反應的模式 氣質是天生而來的行為方式 氣質不同的孩子需要不同的照應

項目 活動量：活動量大，睡眠時間短 規律性：興之所至，吃、睡、醒 趨避性：對新的人或物第一次見到時，所表現出來接受或退縮的態度 適應度：影響父母訓練小孩的難易 反應強度：可以藉動作、語言、情緒表現出來父母如何掌握自己的氣質、仔細觀察、了解孩子的氣質知道孩子不是故意的

情緒本質：一天之中所表現出來的快樂、友善和不快樂、不友善之間的比例,外在的表情與內在感覺未必是一致 反應閥：引起反應所需的刺激量 視覺、觸覺、聽覺、味覺、嗅覺、社會覺 情緒本質：一天之中所表現出來的快樂、友善和不快樂、不友善之間的比例,外在的表情與內在感覺未必是一致 注意力分散度：需利用孩子容易分散的那種感覺

堅持度：遭到外來阻礙時，克服阻礙而持續下去的程度 當你的期待與孩子天生的氣質特徵不一樣時,你的心理反應會如何表現？小孩對你的表現又如何再表現？你對小孩的這些反應又如何因應？

分類 安樂型 活動量中等、有規律性、對新事、新場所、新情況、新人，第一次都是接受的態度，容易適應新刺激，情緒本質是正向的，反應度、堅持度中等 磨娘精型 不規律、適應度低、反應度激烈、退縮的、負向情緒多、堅持度極強

慢吞吞型 退縮的、適應度低、反應度極弱；堅持度也不高；幾乎忘了他的存在； 需要多一點時間；幫助他跟上別人的步伐 訓練情緒表達 不玩猜謎遊戲 聽起來、、、是嗎？是不是這樣？是不是那樣？ 非無能

順利教養的父母特質 知道是天生的 有耐心 父母態度一致 有幽默感 循序漸進

瞭解孩子的不適應行為 在發展生活型態的信念時兒童也發展出他們的行為模式。 大部份的行為都有其社會目標，每個人都要尋求社會中的定位歸屬感. 他們發現來自他人的反應會賦予他們歸屬感.

兒童會以正面性的方式來追求歸屬感，但是假如他們無法得到歸屬，將反以不良的行為來追求歸屬感 通常孩子表現不聽話時、反抗父母時或故意搗蛋等不適應行為時，就是他內心很沮喪、挫折、氣餒的時候。因為他們不相信自己有能力表現良好以博取稱讚。但又希望獲得父母的注意與接納，因此只好－－－

不良行為 無法以合作性的方式尋求社會地位所引發的行為 引起注意 追求權力 報復 表現能力不足

觀察孩子行為後果將是探討行為目的的最佳方法 您的感受 觀察您自己如何處置 觀察孩子的反應

情緒是一種能量 給出路 無法甩開、壓抑或直接改變 與孩子的知覺、動作、認知發展及神經生理與生活經驗相關。 該如何對待情緒呢？

幫助孩子因應情緒的六大步驟 嘗試了解孩子的情緒意義 接納孩子的情緒 幫助孩子辨識是那一種情緒 幫助孩子處理情緒 幫助孩子瞭解引發情緒的情境 提供孩子解決問題的策略

精神疾病 　　由於各種生理、心理、社會環境等不良因素導致大腦功能障礙，出現精神活動功能減退或混亂的疾病

精神病理 精神：腦功能之表現，為生理驅力、情感、認知與行為表現之功能 非常態的精神狀態 非常模的 精神表現未能完全展露常模精神狀態所具有之個體自我應有之功能表現

常見的兒童精神疾病

主要診斷群 情緒疾患 破壞性行為疾患 發展性行為疾患

情緒疾患 焦慮疾患 畏懼疾患 憂鬱 強迫症 身體型疾患

破壞性行為疾患 品行疾患 對立反抗性疾患 注意力不足過動疾患

發展疾患 語言遲緩 閱讀遲緩 自閉症 廣泛性學習障礙 遺尿及遺糞

自閉性疾患

2/1000-8/1000 典型的自閉症佔自閉疾患的25-60 % 男女比約3:1 無社經地位相關

臨床特性 社會性互動有質的障礙，至少兩項 使用非語言行為來協助社會互動上有明顯障礙 不能發展出與發展水準相稱的同儕關係  臨床特性  社會性互動有質的障礙，至少兩項 使用非語言行為來協助社會互動上有明顯障礙 不能發展出與發展水準相稱的同儕關係 分享快樂、興趣或成就之缺乏（對自己的喜歡的東西不會炫燿、攜帶或指給別人看） 缺乏社交或情緒相互作用(Reciprocity)

疏離、受傷時無法尋求安撫 約一半的孩子會發展出社會興趣，但是仍會有問題 無法依社會情境調整行為 辨識他人情緒而做反應有困難 依附父母之行為並非不常見 孩子可能有情感或過度情感 較可能引發擁抱而少接受擁抱

臨床特性 溝通上有質的障礙，至少一項 語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙 刻板及重複的使用語言   臨床特性 溝通上有質的障礙，至少一項 語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙 刻板及重複的使用語言 缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲 口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿)

約莫30%的孩子不會發展出有用的語言 仿說、新、特殊字詞用法，喜重複問句 對著別人說而不是與別人說(如一直重複要求東西、長篇大論說著自己的固著想法)

臨床特性 行為、興趣、活動的模式相當侷限、重複而刻板，至少一項 一種或多種刻板而侷限的興趣模式，強度或對象二者至少有一為異常 臨床特性  行為、興趣、活動的模式相當侷限、重複而刻板，至少一項 一種或多種刻板而侷限的興趣模式，強度或對象二者至少有一為異常 明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為 刻板而重複的運動性作態身體動作

  診斷 社會互動異常至少兩項，語言及刻板行為至少各一項 至少六項 三歲以前初發，在下列領域至少一種以上功能延遲或異常 社會互動 使用語言為社交溝通工具 象徵或想像的遊戲

臨床特性 約三分之一的自閉兒有正常的發展，直到一歲半到三歲之間才出現症狀 兒童期：不正常行為開始出現 青春期：20%會有痙攣出現

合併特徵 普遍性學習困難 50%IQ小於50 70% IQ小於70 100% IQ小於100 嚴重的自閉症：非語言智商較高 合併特徵  普遍性學習困難 50%IQ小於50 70% IQ小於70 100% IQ小於100 嚴重的自閉症：非語言智商較高 亞斯伯格症及高功能自閉症：語言智商較高

癲癇 其他問題 合併廣泛性學習困難者約四分之一有癲癇發作 正常智力者約百分之五有此現象 過動，行為及情緒問題 脾氣暴怒：當無法表達需求或儀式化行為被干擾時 當合併廣泛性學習困難時較易有自傷行為出現

病因論 原因：病毒、遺傳、疫苗、環境中的有毒物質、污染 10-15％有確定的生理症狀 廣泛性的學習困難越明顯，有生理狀況的比例越高 無生理狀況的自閉正遺傳為首要因子，雙胞胎研究可呈現大於百分之九十的遺傳性 來自於多重交互基因而非單一重要基因

無證據 一般的心理社會災難 早期的創傷經驗 父母的敏感度差

感覺損傷：40%的自閉症對某些頻率的聲音特別不舒服 執行功能 在前額葉所謂計畫、組織能力上出現缺損 無法從多重訊息中抽取高層意涵 感覺損傷：40%的自閉症對某些頻率的聲音特別不舒服

神經生物學 神經解剖學 神經生理學 無一致性的結論 可追溯到2nd trimester到30～32週 無明顯傷痕 影像學：無結論 腦波：10～80%異常率(32～43%)

神經生化學 無結論 神經心理模式 額葉異常：平板、無動機、重複行為 邊緣系統異常：動機缺損、重複行為、定向能力及警覺系統缺損

治療 治療的主流在於合適的教育安置及父母的支持 在兩到三歲進特殊學校特別有幫助

評估 克氏行為量表 CCDI：學齡前兒童行為發展量表 在溝通表達、環境理解、人際社會較低

 自閉症教育原則(1) 教育目標 彌補缺陷行為、增進日常發展 消除過度行為 避免與消除固定僵化行為

自閉症的教育原則(2) 運用行為改變技術 依據發展年齡及發展順序 針對該消除或增進的行為予以細步化、序列化 把握實用化和彈性化的原則 家庭參與

自閉症之診斷(1) 從行為特質上之表現來診斷 無生理診斷測驗 決定孩子的認知程度(語言與非語言) 決定孩子的語言能力 考慮孩子的行為是否配合   自閉症之診斷(1) 從行為特質上之表現來診斷 無生理診斷測驗 決定孩子的認知程度(語言與非語言) 決定孩子的語言能力 考慮孩子的行為是否配合 年齡 心智年齡 語言能力

預後 百分之七十的孩子會發展出有用的語言 一半的孩子之社會疏離會被主動但怪異的社會興趣所取代 5歲時有正常的非語言智力合併輕度的接受性語言缺損，可有50%的良好社會適應 PIQ小於50～60合併五歲時語言表達少者，難有良好的社會適應 20～30歲時行為及社交會有改善

青春期時 較易有癲癇發作(11-14y/o) 早期的過動會被低活動量及無精力所取代 百分之十的孩子會失去語言技巧  較易激動 不當的性行為 成人時 百分之十的孩子可以照顧自己 不會增加發生精神分裂症的危險性

一般正常嬰幼兒在成長過程中，會自然發展出與主要照顧者的親密關係 在社會接觸上表現出強烈的興趣 期待被照顧者抱起來撫慰 對熟悉的人的接近表現出愉快的表情 與照顧者建立交互的眼神接觸逐漸表現出社會性的發音等

階段一 對於週遭世界的調節及興趣 嬰兒第一個要學習的任務就是能適應外界各種不同的刺激，學習用各種感官來接受這些訊息，並做適當的反應 細心的照顧者要能夠找出孩子喜歡哪些感覺刺激 分享式注意力

分享式注意行為 狹義 嬰兒注意他人眼神、轉頭、手指方向、 隨指示注視那個方向的能力 反應型 跟隨他人注意注意力注意物品、被動、外在增強引發、較早 主動型 主動和他人分享注意力感興趣的物品、主動、內在增強引發、較晚

廣義 與他人建立並維持溝通的管道 回應他人引發活動 檢視他人臉部表情 在遊戲或人際互動中

分享式注意力 影片欣賞

會讓嬰幼兒產生正向反應的刺激物，就是父母與孩子建立關係的重要媒介 會讓嬰幼兒產生負向反應的刺激物，則應盡量避免該刺激物的呈現，特別是對於剛要學習適應環境的嬰幼兒

基本感覺行為反應模式 對不同視覺刺激的反應 燈光、顏色動畫、旋轉物品 對不同類型聲音的反應 說話、音樂、週遭的聲音 對不同類型觸覺的反應

肢體的碰觸、不同材質的碰觸 對不同味覺及嗅覺的反應 對不同類型移動的反應 動態、靜態、旋轉上下

階段二 參與及與人連結 二到五個月大 學會辨別與別人互動的快樂 讓孩子有慾望成為關係中的一部份

階段三 意向及雙向溝通 六個月大時開始可以將情緒轉成溝通之訊號 溝通循環 照顧者必須解讀及回應嬰兒的訊號，同時也要挑戰嬰兒去解讀及回應他們發出的各種訊號

各種不同的臉部表情發声都能成為情緒示意的一部分 八個月大時可以參與許多因果性及邏輯性的互動：注視掉到地上的東西 能精熟有目標的雙向溝通技能，可以幫助孩子遠離重複性及固著性行為

階段四 社會性的問題解決、情緒調節以及自我感的建立 九到十八個月 學會雙向溝通解決各種問題 共享式的社會性問題解決 拉父母的手去找玩具

調節情緒及行為 藉由與照顧者交換快速的情緒訊號，學會調節各種強烈情緒 會因動作問題、無法理解口語或表情或照顧者不懂得用訊號回報或具侵犯性而降低此經驗 自我沉迷或情緒更激烈

建立最早的自我感 模式的建立 自己的感受及慾望、照顧者的回應、接下來的感受及行動 學會按照別人的情緒狀態以不同的方式回應

階段五 創造出象徵、運用字彙及各種想法 一歲半到兩歲半 在想像遊戲中有效運用各種想法及象徵 假想遊戲的引發，將兒童從具體的世界帶進抽象的世界，理解力也愈趨成熟，透過大量假想遊戲的示範教學與引導，是促進自閉症兒在抽象能力的重要推手。 我肚子痛→打你喔→我討厭你→我餓了該吃什麼呢→我有些寂寞

階段六 情緒思考、邏輯性及現實感 兩歲半開始 將兩個想法連在一起 為什麼要車子呢？想要玩啊 學習有規則的遊戲

注意力缺失/過動疾患

2006兒童青少年精神醫學會建議的 統一診斷名稱 Attention-deficit /hyperactivity disorder：注意力缺陷/過動症 Hyperkinetic disorder：過動症 Conduct disorder：行為規範障礙症 Oppositional defiant disorder：對立反抗症

診斷準則 1994年APA重新定義及描述ADHD，並分為3個亞型(不專心型、過動衝動型、及混合型) 2000年DSM IV的修正版，也仍舊維持了第四版的定義 世界衛生組織(WHO)所出版的國際疾病診斷分類第10版(ICD-10)，也仍然保留過動症(Hyperkinetic Disorder)的名稱，同時將之分為注意力不足及過動兩大症狀

診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR ADHD目前將其症狀分為兩大類，一為不專心，另一種為過動衝動，第三為混合型。 不專心包括九個症狀。 過動包括六個症狀，另外三個衝動症狀。 這些症狀要在7歲以前即產生，且持續6個月以上，這些症狀造成功能的影響至少出現在兩個場所以上。 在下診斷之前至少要先排除廣泛性發展疾患，精神分裂症、或其他精神疾病。

診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR 注意力不良(Inattention) 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯。 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。 經常看來不專心聽別人正對他(她)說的話。 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作對、家事零工、或工作場所的職責(並非由於對立行為或不瞭解指示)。

經常有困難規劃工作及活動。 經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務(如學校作業或家庭作對)。 經常遺失工作或活動必備之物(如：玩具、學校指定作業、鉛筆、書本、或文具) 經常容易受外界刺激影響而分心。 在日常活動經常遺忘事物。

過動(Hyperactivity) 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬(在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜) 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。

經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。 經常說話過多 易衝動(Impulsivity) 經常在問題未說完時即搶說答案。 需輪流時經常有困難等待。 經常打斷或侵擾他人(如貿然闖入他人的談話或遊戲)。

診斷及臨床症狀 ADHD的有些症狀並不見得一定會出現，有些主要的缺陷是會隨著年紀或環境外在的刺激而有不同程度的影響，故要考慮跨情境，廣泛性，社交缺損，及症狀嚴重度。

指向性：在某一時刻離開其他物件而指向一件物件之上 專注力 一種心理活動 對一定事物的指向與集中 指向性：在某一時刻離開其他物件而指向一件物件之上 集中性：保持在一件物件之上，並深入下去

注意力－Mateer（1989） 聚焦性注意力 持續性注意力：維持 一段較長的時間 2y/o約7分鐘 4-5y/o約12分鐘

選擇性注意力：把精神及思考集中在某一事件或對象上，而同時離開了其他事物的心理現象 轉換性注意力：當收到新指示時，能主動自覺的把自己的專注力從舊有的對象轉移到新的對象 在要求時，給孩子2-3 分鐘調整及轉換

分散性注意力：指同一時間進行兩種或幾種活動的能力 視覺及聽覺注意力

五歲以下 因刺激而異 5-7歲 如選擇性的搜尋策略 慢慢由外界主導轉向為內在主導 五歲以下診斷注意力不足不容易

臨床評估 注意力問題 電腦 電視

Yerkes-Dodson 法則 行為表現 動機強度或arousal 最困難的作業 最容易的作業

不緊張－精神散漫，注意力不集中，容易忽略應注意的的事項 太緊張－注意力窄化，只會注意局部的狀況

學業及行為困難 衝動的問題 即使預期有負向結果亦無法延遲反應 有困難從經驗中學習 輸不起 只想照他的發法玩不然就是不玩 在遊戲中當頭或者是離開

認知衝動 以反應時間短為特徵的認知型態 課業一堆錯誤，常漏掉細節，寫的一團亂，未看完即作答

ADHD合併特徵 1.行為 對較不熟悉的父母反應較好 當無立即性、持續性、顯著性或適當監督時，功能便會出現問題 表現上起伏相當大

孩子會發現自己 易與別人衝突 對社交或情緒的細微差別較不敏感 對壓力或情緒反應激烈 抗拒規則

2.認知 Barkley（1994）：時間感不好 會影響需計時的工作 無法連結過去、現在、未來 活在當下 較無法計畫、等待

記憶活化有困難 有時會接觸不良找不到過去腦中的資料 3.情緒 情緒調節困難 易大發脾氣 情緒反應度大

社會化困難 4.社交 無法了解什麼是適當的 較不敏感於人際空間距離 對情境過度反應困難轉移或放掉衝突 當累積過多的社交拒絕時，易出現語言或肢體攻擊 社會化困難 作正確的事、不做錯的事、知道該做什麼

大人可以做什麼 平靜且有耐心的大人 可以降低額外的刺激 可以依孩子的需求及訊息處理調整反應 可提升孩子的表現

共病疾患 (n=579) 反抗對立性疾患 40% ADHD Alone 抽動性疾患 31% 11% 焦慮疾患 34% 品行疾患 14% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096 Mood Disorders 4%

流行率 7-8%，男比女約3:1 機構教養及低社經地位與貧窮的鄉下較多

原因 神經化學的不平衡 前額皮質與基底核之功能與結構異常 生產過程的併發症與暴露於鉛的環境:不常見 遺傳因素：可能在注意力以及衝動性問題上有些相關 特殊食物誘發

心理社會因素也會影響過動 如剝奪與機構教養 對過動過於批評與冷酷的回應會增加反抗,攻擊與反社會特質 氣質：屬於困難養育小孩

基本預防：從小孩的發展上保持警戒 次級預防：降低問題的發生及管理

評估與處置 評估 診斷依臨床判斷 在不同學校場所的觀察以及每天的記錄及學業表現 對行為及表現的客觀記錄、對問題本質的主觀了解及接納程度，在ADHD處理上相當重要 診斷依臨床判斷

治療 教育 對家屬,孩子以及老師 治療的主要目的之一是降低另一種行為疾患的產生 行為原則必須清楚與一致 心理治療 行為處置與認知行為策略

藥物治療 中樞神經刺激劑 Ritalin-短效 適當的藥物及劑量→90％之孩子引發行為和學習上的改善 藥效30分鐘明顯，持續3、4小時 副作用：頭痛、肚子痛、頭暈、心情悶、胸悶、胃口變差、可能加重抽動性疾患

長期使用刺激劑是否會些微影響身高未定論 刺激劑對體重之影響約半年後恢復 用藥對長期之預後是否改變未定論 藥效約12小時 與利他能同成分 Concerta(專思達)-長效 藥效約12小時 與利他能同成分 抗憂鬱劑 長期使用刺激劑是否會些微影響身高未定論 刺激劑對體重之影響約半年後恢復 用藥對長期之預後是否改變未定論

何時給藥 確切的診斷 家庭及/或學校功能中度到重度功能受損 個案同意 無物質濫用 無高血壓或心臟疾病

預後 過動的特質在青春期會下降 部分其他特質會持續到成人 教育程度會較差 同時有過動及品性疾患者有較高危險發展成反社會人格或藥物濫用

面對過動兒的態度與原則 接納孩子的疾病與特質 調整自己 孩子的能力是不均衡的，是大腦發展的問題，不是故意的搗蛋行為。 父母的接納，全面的支持，是過動兒朝向正常發展最大的助力。 調整自己 父母也需適度的調整自己的個性來配合過動兒。

增強孩子自信心 千萬不要讓自己失望的情緒影響了孩子對自己的信心。 可儘量安排一些活動如游泳、溜冰等一方面滿足其過好動需求。

彌補孩子先天的不足 避免剝奪學習的機會 社交技巧、多安排夏令營、教會團體、露營等活動。 功課方面安排一對一的教導方式。 千萬不要抱著馬上看到結果的心態。 避免剝奪學習的機會 部分父母因孩子不良行為，常限制他們外出，避免過長時間的限制外出，在父母監護之下進行戶外活動是有益的。

父母親要互相支持 千萬不要因有這樣一個孩子而互相埋怨、怪罪業方。 加強與學校老師的溝通

過動兒的行為治療 具體列出問題行為 講道理或希望講一次就改十次的方法是很難達成的，他一而再、再而三的經驗行為的後果，他才會選擇什麼行為該繼續或該停止。 孩子的特性為何？ 最好確實紀錄行為發生的地點、時間、次數、情況。

列出問題處理的先後順序 選出對目前生活影響最大的、最容易辦到的行為來處理，過多問題同時處理，無法得到好效果。

擬定對策 「關注」與「忽略」技巧交互使用 當孩子出現不良行為時，離開他，儘可能不去注意或滿足他的要求，當孩子出現好行為時，適度地注意及給予鼓勵讚美。 運用處罰及計時法減少問題行為發生機率 讓孩子為自己不好的行為付出代價，如減少遊戲時間

利用計分制度，作系統性的矯正 聯合陣線、態度一致 將行為療法擴展到公共場合、學校 定期評估改善程度，修改對策與計劃 對一個五、六歲小孩來說，可圓圈圈或卡通貼紙來代表，十、十一歲可用分數或正字來計算，剛開始做時，累積分數不要要求太多。 聯合陣線、態度一致 最重要的是全家人態度、行為一致。 將行為療法擴展到公共場合、學校 定期評估改善程度，修改對策與計劃

課業輔導方式 學校的選擇 分段學習 學習環境 儘量選擇班級人數少的幼稚園或小學 學習、做功課時間不要太長，十分、十五分就休息一下 儘量單純、安靜，減少外界刺激。

上課時間 並請老師十幾分鐘就讓他擦黑板，發簿子 小幫手 家庭教育 家庭是安排補充教育最好的地方 補習教育 請個個別指導的家教

日常生活安排 活動的安排：「疏通其過動，而非全面圍堵」 避免安排需要過份專心的靜態活動 語言態度方面 多差遣他以發洩他們好動的本性 言語儘量心平氣和、速度慢，一次只吩吋一件事 不要過度嘮叨

朋友選擇 替他找活動量不高的朋友，最好一次只限兩、三人玩 注意環境安全 感覺統合運動 略有助於過動症狀的改善