口腔检查

学习目标 1、说出口腔检查的方法及步骤 2、学会使用口腔检查器械 3、初步学会一般检查方法 4、说出特殊检查的方法及其临床意义

口腔检查的意义 口腔检查是口腔疾病诊断和治疗重要依据和重要步骤。 口腔检查包括病史采集和各种口腔检查。

口腔检查前准备 一、环境 宽敞、整洁 安静、明亮 适宜温度（20-24℃）湿度（55-60%） 布局合理、通风良好 定期消毒：紫外线照射

口腔检查前准备 二、医生准备 医生：穿工作服，戴工作帽和口罩，修剪指甲， 洗手消毒，戴消毒手套。 病人：3%双氧水含漱

口腔检查前准备 三、椅位及器械准备 调整病人体位 检查上颌，上颌合平面与地面垂直 检查下颌，下颌合平面与地面平行

口腔检查前准备 三、器械：口镜、探针、镊子

口腔检查前准备 口镜 牵拉口角 推压舌体 辅助观察 辅助照明 叩诊 头 颈 柄

口腔检查前准备 镊子 夹持 检查松动度 叩诊 工作头 柄

口腔检查前准备 尖角形工作端 圆弧形工作端 探针 检查牙体 检查黏膜、皮肤的感觉 牙周探针 检查牙周袋深度

口腔检查方法—一般检查法 口腔检查分为一般检查法和特殊检查法两类。 一般检查法是指医师通过询问、观察及借助常规器械进行的检查，包括问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬诊和牙齿松动度检查等。 顺序 1、看→问→查 2、口外→口内 3、右上→左上 →左下→右下 4、主诉部位→其他部位

口腔检查方法—一般检查法 一、问诊 了解疾病发生的原因（诱因）、时间、部位以及疾病发展过程和治疗经过。 内容：主诉 现病史 既往史 家族史

口腔检查方法—一般检查法 一、问诊-主诉 患者最明显、最痛苦的主观感觉，也是患者就诊的主要原因。询问内容包括最主要症状、部位和患病时间。记录应简明扼要。 例1：左上后牙疼痛2天。 例2：要求进行口腔检查。

口腔检查方法—一般检查法 一、问诊-现病史 根据主诉按一定程序，有目的地详细询间，一般包括以下内容: 1、发病情况：包括发病的时间、病因或诱因，症状的部位、性质和程度。 2、发展过程：是初发还是再发，是逐渐加童还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状。 3、诊疗经过：曾作过哪些检查和治疗，效果如何。

口腔检查方法—一般检查法 一、问诊-既往史 有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关。 由于口腔内科疾病以门诊治疗为主，诊疗时间短，不可能对每个患者的既往史作详细、全面地询同，故只需根据不同情况，重点询间与主诉的诊断和治疗有关的既往史。

口腔检查方法—一般检查法 一、问诊-家族史 主要询间家庭成员中有无类似疾病的发生，有无影响后代的遗传性或传染性疾病，如畸形、错牙合，额外牙、先天性梅毒牙、某些牙周病等。

口腔检查方法—一般检查法 二、视诊 用视觉对患者进行系统地诊查 既简便又不增加病人痛苦 按一定程序进行，先检查主诉部位，然后再全面检查其他部位

口腔检查方法—一般检查法 二、视诊 1.颌面部：观察颌面部是否左右对称，有无崎形、肿胀、包块、发红、窦道、瘢痕等。 2.牙:(1)牙的色泽和排列 (2)牙的数目和形态:有无额外牙、缺额牙、巨牙症、小牙症，有无畸形舌侧窝、畸形中央尖等. (3)龋齿:有无龋桐、残冠、残根。 3.牙龈：观察牙龈的颜色、形态和质地有无改变。 4.口腔粘膜及舌：色泽有无溃疡等

口腔检查方法—一般检查法 三、探诊 利用探查器械进行检查和协助诊断的方法。 探诊时应有支点，动作要轻柔，防止刺伤软组织和牙周组织，避免触痛牙髓产生剧痛。 探诊着重检查龋齿、牙周袋、窦道等病变的部位、范围和反应情况。

口腔检查方法—一般检查法 四、叩诊 用镊子或口镜柄端叩击牙冠，根据患者的感觉，来判断根尖组织和牙周膜的反应。 1、分类：垂直叩诊：根尖周炎症 2、注意（1）应从两则正常牙位开始叩诊，逐渐 至可疑患牙 （2）力量轻到重，每一个牙力量应均衡， 力求取得客观结果，避免主观诱导。 3、记录 - + ++ +++ 无叩痛 轻度叩痛 中度扣痛 重度扣痛

口腔检查方法—一般检查法 五、扪（触）诊 医师用手指或借助器械触扪可疑病变部位，通过医生的触觉和患者对触压的反应来进行诊断。 意义：1：了解病变位置、大小、轮廓、表面特征、温度、硬度、活动度、波动、搏动、压痛以及与邻近组织的关系等。 2、进一步确定视诊所发现的征象或补充视诊所不能觉案的变化。 要求：1、动作要轻柔，切忌给患者增加不必要的痛苦。 2、口腔内的触诊应戴指套。

口腔检查方法—一般检查法 五、扪（触）诊 唇舌：拇指、食指置于病变二侧（双指双合诊） 口底：一手食指口内，另一手拇指、食指口外（双手双合诊） 扪诊的方法： 唇舌：拇指、食指置于病变二侧（双指双合诊） 口底：一手食指口内，另一手拇指、食指口外（双手双合诊） 颊部：视病变大小 双指双合诊 双手双合诊

口腔检查方法—一般检查法 六、牙齿松动度检查 用镊子夹持前牙切缘或夹抵住后牙牙合面窝沟，轻轻向颊(唇)舌(腭)向或近远中摇动。常用的牙松动记录方法有两种: 1、以牙冠松动方向计算 Ⅰ度松动：颊(唇)舌(腭)方向松动。 Ⅱ度松动：颊(唇)舌(腭)方向松动，伴有近远中向松动。 Ⅲ度松动：颊(唇)舌(腭)方向松动，伴有近远中方向运动和垂直方向松动。 2、以毫米计算牙松动的幅度 Ⅰ度松动：牙松动在1.0mm之内. Ⅱ度松动：牙松动在1.0—2.0mm之内. Ⅲ度松动：牙松动在2.0mm以上.

口腔检查方法—一般检查法 七、咬诊 检查单个牙或一组牙有无早接触和咬合创伤时，可用咬诊。方法有下列几种： 1、空咬法 嘱患者咬紧上下牙，或作前伸、侧向咀嚼运动，询问患者有无疼痛，观察牙有无动度。 2、咬实物法 嘱患者咬棉签或其他实物，感痛者，表明牙周组织有病变，或牙有隐裂存在。 3、咬合纸(脱色纸)法 将咬合纸置于上、下牙列之间，嘱患者作正中、前伸、侧向运动，从牙上所染色迹确定早接触的部位。 4、咬蜡片法 将蜡片烤软后置于上颌牙的面，嘱患者作正中咬合，待蜡片冷却后取出。蜡片上最薄处或穿孔处即为正中牙合早接触的部位。

口腔检查方法—一般检查法 八、嗅诊 协助诊断 牙髓坏疽和坏死性龈炎均有腐败性恶臭； 牙周溢脓及多龋者，口臭明显; 糠尿病患者，口中有丙酮味； 尿功能衰竭者，口中有氨味； 消化系统疾病患者，口臭亦较明显。 九、染色法 检查牙隐裂 碘酊涂擦可疑处——75%酒精脱碘——隐裂因碘酊渗入而染色

口腔检查方法—特殊检查法 一、牙髓活力测验 作用：帮助诊断牙髓病变性质和确定患牙部位。 方法：温度测试和电诊法

口腔检查方法—特殊检查法 一、牙髓活力测验 1.冷热诊 (唇颊面颈1/3) 1.冷热诊 (唇颊面颈1/3) 利用低于10℃或高于60℃的温度刺激测验牙髓反应，以判断牙髓情况。 牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感； 牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。 测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。

口腔检查方法—特殊检查法 1.冷热诊 (唇颊面颈1/3) 2.电活力测试(唇颊面中1/3) 冷珍<10℃ 热诊>60℃ 正常 1.冷热诊 (唇颊面颈1/3) 冷珍<10℃ 热诊>60℃ 2.电活力测试(唇颊面中1/3) 正常 敏感 迟钝 无反应

口腔检查方法—特殊检查法 二、局部麻醉法 急性牙髓炎产生放射性疼痛，无法确定患牙位于上颌还是下颌时，可用2%普鲁卡因作下牙槽神经阻滞麻醉，若疼痛停止，可确定患牙位于下颌。反之，疼痛则由上颌牙引起。

口腔检查方法—特殊检查法 三、X线检查 重要的辅助检查方法 全景片 观察全口牙和牙梢骨的大致情况，有助于了解全口病变状况 最常用 根尖片 检查牙冠和牙根，应用最广 口内片 观察上下牙冠，用于检查邻面龋和修复物，但不能照出牙根。 咬合翼片 咬合片 检查上领骨、下领骨病变和埋伏牙定位

口腔检查方法—特殊检查法 三、X线检查

口腔检查方法—特殊检查法 四、实验室检查 实验室检查不列为常规检查项目，只根据病情选择有关项目进行检查，协助诊断和治疗。

口腔检查方法—特殊检查法 五、光纤透照检查法 六、口腔内窥镜检查 有助于牙隐裂和早期龋的诊断 口腔内窥镜是特殊构造的摄像镜头，可以伸入口腔，在计算机或电视屏幕上显示清晰及放大图像。 口腔医师能更好地发现软硬组织上发生的病变。 并能让患者直观地、全面地了解自己口腔牙齿表面的污渍、菌斑、牙结石以及牙龈炎等这些平时自己无法看到的牙病和牙齿缺陷。 这些图像还能存储在患者的数据库中，与文字、图形、X线片图象等信息共同组成新一代的电子病历，很方便地调阅和用于会诊，

口腔检查方法—特殊检查法 七、穿刺 了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液 囊液—胆固醇结晶或少量炎症细胞 脓液—急性：中性粒细胞为主 慢性：淋巴细胞为主 血液—主要是红细胞

病历书写——病历记录项目 一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、工作单位、婚否、住址，电话号码、门诊号以及药物过敏史等。这些项目与疾病的发病率，职业病、流行病的发生有一定的关系，要准确记录，不可遗漏。一般记载在病历首页上。 年龄：应写明单位，不能用“成人”，小儿要具体到“月” 婚姻：“未婚”、“已婚”、“离异”、“丧偶” 出生地：省市县 工作单位：全称 住址：具体到门牌号或村 电话号码：常用、能联系 药物过敏史：准确

1、主要症状+部位+发病时间（左上后牙疼痛2天） 2、就诊的主要要求（要求进行口腔检查；要求镶牙等） 病历书写——病历记录项目 二、主诉 简明扼要地记录最主要症状部位和时间。一般不超过20字。 1、主要症状+部位+发病时间（左上后牙疼痛2天） 2、就诊的主要要求（要求进行口腔检查；要求镶牙等） 3、复诊：上次治疗后的自觉症状 注意：不能用专业术语

病历书写——病历记录项目 三、现病史 要求文字简洁。有逻辑性。时间应和主诉一致。 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。 要求文字简洁。有逻辑性。时间应和主诉一致。

病历书写——病历记录项目 四、既往史和家族史 有选择地记录与主诉有关的部分。 例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊” 必须记录有无药物过敏史（包括抗生素过敏，麻醉剂过敏）。

病历书写——病历记录项目 五、口腔检查记录 重点记录主诉和现病史所反映的体征， 其次按顺序全面记录：颌面→口内（牙体→牙周→粘膜） 牙齿检查：牙位→一般检查结果→特殊检查结果 一些有意义的阴性体征，比如无探痛，无叩痛等）

病历书写——病历记录项目 六、诊断 1、部位+诊断名称记录在病历右下方 2、主诉诊断+其他诊断 3、诊断不明确：初步诊断或印象或待查，确诊后记录 4、不能用症状代替诊断

病历书写——病历记录项目 七、会诊记录 当患者所患疾病超出某一专科范围时，就需与其他专科合作进行会诊。请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检查结果和治疗情况，提出会诊目的和要求。会诊结果记录在病历上，以便诊断治疗时参考。

病历书写——病历记录项目 八、治疗计划 治疗计划明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。 先主诉诊断，再其他； 根据病情演化，适时调整； 要取得病人的同意，

病历书写——病历记录项目 九、治疗记录 1、部位+操作步骤+操作中观察 2、辅助检查名称 3、药物：名称、规格、剂量、总量、用法 4、复诊时间：封失活剂要明确到小时，并要口头强调

病历书写——病历记录项目 十、医师签名 十一、复诊记录 医师签全名，与医院存档签名一致 实习医师、进修医师必须有指导医师签名 1、时间 2、部位+上次治疗后的变化（症状和体征） 3、检查结果 4、上次未确诊，本次确诊结果 5、本次治疗、检查 6、复诊时间 7、医师签名

病历书写——牙记录格式 一、FDI牙位表示法 FDI牙位表示法是1970年国际牙科联盟（FDI）提出 的牙位表示法，为世界通用。也称ISO-3950表示法。 每颗牙用两位阿拉伯数字表示，第一位表示牙齿所 在的象限：病人的右上、左上、左下、右下在恒牙为1、 2、3、4，在乳牙为5、6、7、8；第二位表示牙齿的位 置：从中切牙到第三磨牙齿为1-8。面的图示是以牙医的 方位来看（左边对应病人的右侧），但左、右的区分则 反过来，以病人为准。

病历书写——牙记录格式 一、FDI牙位表示法 FDI牙位表示法 恒牙 右上 左上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 右下 左下 乳牙 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

病历书写——牙记录格式 二、帕尔默牙位表示法 帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以“┘”“└”“┐”“┌”或者ABCD表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。

PALMER记录法 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 乳牙记录 E D C B A A B C D E Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ 恒牙记录 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

病历书写 姓名：    性别： 年龄：  职业：      初诊时间(日期) 主诉：左上后牙剧烈疼痛4天 现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊。 既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。 检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(—)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。 诊断：⊥6急性牙髓炎 治疗计划：⊥6根管治疗 处置：1、2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉 球开放       2、2日复诊。 医生签名：

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