任务5 胸部、肺部评估

胸部检查 CHEST EXAMINATION

授课内容 肺和胸膜触、叩诊

肺和胸膜

触诊 胸廓活动度 气管位置 淋巴结检查 触觉语颤 检查方法 发生机理

内容 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感

胸廓扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度 一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等

触觉语颤 tactile fremitus 方法：先上后下，先前后背，左右交替。 受诸多因素的影响: (1)  发音强弱，音调高低（低则强） (2)  胸壁厚薄 (3)  支气管与胸壁距离 正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男  女 瘦  胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上

触觉语颤 tactile fremitus 语音震颤增强，主要见于： 语音震颤减弱或消失，主要见于： （1）肺泡含气量过多，如肺气肿； （2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张； （3）大量胸腔积液或气胸 （4）胸膜高度增厚粘 （5）胸壁皮下气肿。 语音震颤增强，主要见于： （1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等； （2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

胸膜摩擦感 pleural friction rub 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

叩诊 (Percussion) 叩诊方法及注意事项 直接叩诊法 间接叩诊法 叩诊注意事项 影响叩诊音的因素

叩诊方法及注意事项 （一）被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。 　（一）被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。 　（二）叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。 　（三）叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。 　（四）叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。

间接叩诊法： ①检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。②叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动

直接叩诊法 检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位。 该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。

PERCUSSION ON CHEST -- anterior 2.   注意事项 3. 叩诊的体位及顺序 PERCUSSION ON CHEST -- anterior

PERCUSSION ON CHEST -- posterior

影响叩诊音响的主要因素 1.  胸壁组织增厚 2.  胸廓骨骼支架改变 3. 肺泡含气量，弹性张力的变化

叩诊音分类 叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器 清音 较强 较弱 较长 肺 过清音 介于二者间 肺气肿 鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区 叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器 清音 较强 较弱 较长 肺 过清音 介于二者间 肺气肿 鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区 浊音 较弱 较高 较短 心肺重叠 实音 更弱 更高 更短 心肝

正常肺界叩诊及其变化的临床意义 1.  肺上界（肺尖的上界） （1）方法：

左>右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛带肌肉发达 （3）意义 ①变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 ②变清或增宽：肺气肿 （2）正常范围：4-6cm 左>右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛带肌肉发达 （3）意义 ①变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 ②变清或增宽：肺气肿

心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿 2.  肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿

肺下界 inferior Infer.(6th) (8th)

(10th)

3. 肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 平静 锁中线 —— 6肋间隙 腋中线 —— 8肋间隙 肩胛下线——10肋间隙 3.  肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 平静 锁中线 —— 6肋间隙 腋中线 —— 8肋间隙 肩胛下线——10肋间隙 （2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙

4.  肺下界活动范围 （1）方法： （2）正常范围：6~8cm

（3）肺下界移动度减弱：<4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹

叩诊 正常叩诊音 正常胸部叩诊音：清音 肺界的叩诊：肺上界，肺前界，肺下界 肺下界的移动范围：正常6-8cm 侧卧位的胸部叩诊音

正常肺部叩诊音生理变异 （1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊 （4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡处鼓音。

胸部异常的叩诊音 胸部异常的叩诊音：浊，实，鼓，过清音 浊音：（1）肺组织含气量减少的病变 （2）肺内形成无气组织 （3）胸膜腔的病变 （4）胸壁疾病

胸部异常的叩诊音 2.实音：和浊音程度不同 3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸 4.过清音： 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小

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