诊 断 学 胸部的体格检查 泸州医学院附属医院 呼吸内科 李国平

胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映 触觉、扣诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义 能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断

泸州医学院 胸部 区域 胸廓组成

第一节　胸部的体表标志

体表标志 四 角 四 窝 三 区 八 线

胸骨柄、 胸骨角(Louis角)： 胸骨上窝 标志着 支气管分叉、 心房上缘、 上下纵隔交界、 相当于第5胸椎水平。

　腹上角： （胸骨下角） 由7-10肋软骨与胸骨下端构成 70-1100 角度与呼吸、体形有关 标志： 肝左叶、胃、胰腺 剑突：

脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突---计数胸椎标志 肋脊角： 肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突---计数胸椎标志 肋脊角： 第12肋骨与脊柱构成夹角

自然陷窝 胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后 锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部 锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨 锁骨下窝

上肢内侧与胸壁相连的凹陷处

解剖区域 为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌 二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域 肩胛骨内缘之间的区域

垂直线标志 前正中线 胸骨中线 锁骨中线 锁骨中点向下的垂线 胸骨线 沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线

腋前线 腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线 腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线 腋中线 腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线

后正中线 脊柱中线 肩胛线 双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线

肋骨 12对，1-7分别与胸骨相连 8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连 11-12肋骨----浮肋 肋间隙：

平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管 四、肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管

肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平 肺上界：为一向上凸起的弧线 肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平 肺外侧界：肺上界向下延伸 肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨

第四肋软骨处向左达第四肋骨处 自胸锁关节下行 沿第四-六肋骨前面下行 右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右 肺内侧界

叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开 斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处 斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处 水平裂：起于液后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿

胸部检查的顺序与原则 视、触、叩、听 前胸部、二侧胸部、背部

视诊(Inspection)

二．胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径〈横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径〉横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；

各 类 体 格 畸 形

肺部视诊 三.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难

呼吸频率 　 ①呼吸过速 　　②呼吸过缓 　　③呼吸深度的变化

正常成人呼吸频率 12-20次/分、R：P为1：4 T 上升 1°C，R增加四次

呼吸深度 呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠 呼吸浅快： 呼吸深快 1）生理：剧烈运动，情绪紧张 2）病理：严重代酸，如尿毒症、 Kussmaul呼吸

节 律 呼>吸，呼/吸 2：1

潮式呼吸：陈施式呼吸 特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现. 浅慢→深快→浅慢→停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒

间停呼吸：Biots呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

叹息样呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

触 诊

触诊内容 气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感

两手置胸廓 下份前侧胸壁 拇指指向剑突 前胸廓扩张度

后胸廓扩张度 拇指与中线平行 两手置背部 约第十肋水平

临床意义： 1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等

语颤产生原理 声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上

语 颤 Tactle fremitus 手掌尺侧 手掌腹侧

语 颤 顺 序 上 下 内 外

语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上

语 颤 的 病 理 变 化 语颤↑： ①肺实变 如大叶肺炎。 ②肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓： ①肺泡内含气量过多； ②肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓： ①肺泡内含气量过多； ②支气管阻塞； ③大量胸腔积液或气胸； ④胸膜高度增厚粘连； ⑤胸壁皮下气肿。

胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）

叩 诊

叩 诊 叩诊音 肺界 肺底活动度

叩 诊 手 法 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖

间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次

顺 序 上 下 内 外

叩 诊 音 分 类 清音 浊音 实音 过清音 鼓音

清 音 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上>下，右上>左上

浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等

实 音 浊音的极端表现 胸腔积液

鼓 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿 气胸

过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿

正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区)

肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:4~6cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂

肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一 次肺下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连

听 诊 内 容 呼吸音 2. 啰音 3. 语音共振 4. 胸膜摩擦音

听 诊 部 位 及 方 法

正 常 呼 吸 音 支气管呼吸音 2. 肺泡呼吸音 3. 支气管肺泡呼 吸音

肺 泡 呼 吸 音 细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 2. 柔和吹风样的Fu-Fu声 3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短

肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因： 肺泡呼吸音传导障碍 2. 影响胸廓或肺的扩张 3. 通气动力不足 4. 通气阻力增加 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 2. 影响胸廓或肺的扩张 3. 通气动力不足 4. 通气阻力增加

肺 泡 呼 吸 音 增 强 1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进 2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2. 酸中毒

支气管呼吸音 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 2.呼气音调高，响些，比吸气相长。 3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。 病理性： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔

支气管肺泡呼吸音（混合性） 呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部 病理： 肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期

啰 音 定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale)

干啰音(哮鸣音) 机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.

干 啰 音 特 点 持续时间较长 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 部位不固定，易变性

干 啰 音 的 分 类 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管

临 床 意 义 双侧性: 1.慢性支气管炎 2.支气管哮喘 3.心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 2.肿瘤

湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音

湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失

按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: 1. 捻发音 2. 细湿啰音 3. 中湿啰音 4. 粗湿啰音

大 水 泡 音 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等

中 水 泡 音 发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎 小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎

捻 发 音 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎

捻 发 音 的 机 制 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相 粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音

湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎

语音传导（语音共振） 机制： 病理： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 1. 语音传导↑--肺内有实变或空洞 2. 语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病

语 音 传 导 种 类 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。 羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及

胸 膜 摩 镲 音 产生机制： 特点： 与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。

见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤， 临 床 意 义 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，