哮喘 分级治疗和急救处理

支气管哮喘定义 是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。

GINA 文件2001年7月 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。

支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞. 肥大细胞. T淋巴细胞. 中性粒细胞 支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解"

症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔

哮 喘 的 发 病 机 制 哮喘 自主神经系统 －轴反射 －神经肽 非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激) 粒细胞反应： 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 活化单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 肥大细胞 上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 炎 症 反应 呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增加 细 胞 激 活 炎性介质 平滑肌收缩 趋化性 哮喘的发病机制现在看来主要是由于炎症造成的。内源性哮喘（非免疫刺激性）可以通过自主神经相同的兴奋 ，导致支气管痉挛，并通过轴反射和神经肽的合成增加而增强粘膜的分泌性和粘液的生成。 但更主要的是，不论内源性哮喘或外源性哮喘，炎症细胞的活化包括肥大细胞……等会产生大量炎症因子，如前列腺素 F（PGF）、PGS ，白三烯（LT），血栓烷（TXA2），这些炎症因子如PGF有促进支气管痉挛的作用 ，而PGS 、LT、TXA2有增强毛细血管通透性的作用，这些因子的作用最终会导致支气管粘液水肿的产生。另外由于这些炎症细胞还会释放各种细胞趋化因子如嗜酸细胞趋化因子（ECF）、血小板活化因子（PAF）等，加速和增加嗜酸细胞等向炎症部位游走 。形成嗜酸细胞浸润。同时由于支气管的持续痉挛会造成支气管壁平滑肌和基底膜增厚，即上皮下纤维化。 最终使支气管反应过度和支气管阻塞。 气道高反应性 免疫学刺激(抗原) 哮喘

哮 喘 的 病 理 特 征 呼吸道炎症 呼吸道反应过度 呼吸道狭窄/阻塞 呼吸道炎症是： 呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的 直接原因 炎症在哮喘的发病机制中起关键作用 ，最终呼吸道炎症导致……. 呼吸道炎症是： 呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的 直接原因

支气管哮喘的临床分型 (1).感染型哮喘 (2).吸入（过敏）型哮喘 (3).混合型哮喘 (4).运动型哮喘 (5).药物型哮喘 (6).职业性哮喘

支气管哮喘的诊断标准 (1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运 动有关。 (2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 (3).上述症状可经治疗缓解或自行 (4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试 验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 增加 15%以上），支气管 激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率≥20% (5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰 等。

呼吸疾病：常见的死亡原因 （不包括肺癌） 城市 第4位（14.08%） 农村 第1位（22.89%） 哮喘 1-2% 城市 第4位（14.08%） 农村 第1位（22.89%） COPD 3% （>15岁人群） 哮喘 1-2% 肺结核 0.5%（具传染性 0.2%） 肺癌 （大城市） 男 50-80/10万 女 25-30/10万

初诊哮喘患者病情严重度的分级 I级 间歇发作 II级 轻度持续 III级 中度持续 IV级 重度持续

I级 间歇发作 喘息症状每周<1次 哮喘发作短暂 每个月夜喘<2次 FEV1或PEF大于预计值的80%

II级 轻度持续 喘息症状每周>1次,但不是每天都有 哮喘发作可能影响活动和睡眠 每个月夜喘>2次 FEV1或PEF大于预计值的80% FEV或PEF昼夜变异率20%~30%

III级 中度持续 每天都有喘息症状 哮喘发作可能影响活动和睡眠 每周夜喘>1次 每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状 FEV1或PEF占预计值的60%~80% FEV1或PEF昼夜变异率>30%

IV级 重度持续 每天都有喘息症状 哮喘症状经常加重 经常有夜喘症状 FEV1或PEF小于预计值的60%

支气管哮喘治疗的目标 急性期(强化治疗) 非急性发作期(维持) （长期稳定最佳肺功能状态） 尽快完全缓解 肺功能最佳状态 避免近期内复发 建立长期治疗计划 非急性发作期(维持) 完全控制症状 预防发作或加剧 避免肺功能下降 活动能力正常 避免药物的不良反应 预防哮喘猝死 （长期稳定最佳肺功能状态）

哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 速效吸入型2受体激动剂 吸入型糖皮质激素 口服2受体激动剂 吸入长效2激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 全球哮喘防治创议(GINA 2002年

哮喘的分级阶梯治疗方案 1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药 2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素 3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA 4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱"

哮喘的分级治疗 常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系 低剂量(ug) 中剂量(ug) 高剂量(ug) 二丙酸倍200~500 500~1000 >1000 氯米松 布地奈德200~400 400~800 >800 丙酸氟 替卡松 100~250 250~500 >500

糖皮质激素及支气管舒张剂剂型 (1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂: （都保、准纳器）包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。

哮喘的常用药物 甲强龙 40mg 美桌乐 4mg 辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷 60喷/支 普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷 普米克.令舒（布地奈得）1mg/支 必可酮（二丙酸倍氯米松） 50/250ug/喷 万托林（沙丁氨醇）100 ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片） 爱喘乐（异丙托品）20 ug/喷 、2ml/支（0.5mg） 可必特 2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷 氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片 阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg）：强力安喘通。

氧气雾化 NS2.5ml+可必特2.5ml NS2ml+万托林1ml+爱喘乐2ml NS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2ml

急性哮喘发作的治疗 1. 皮质激素：甲基强的松龙 琥珀氢化可的松 地塞米松 2. 茶碱： 氨茶碱、喘定 1. 皮质激素：甲基强的松龙 琥珀氢化可的松 地塞米松 2. 茶碱： 氨茶碱、喘定 3. ß2受体激动剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗 4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品

（无必要使用全身激素）

哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国) 根据1997年中国哮喘防治指南，将哮喘分为轻、中、重和危重四类，而以前的名词哮喘危象已不再提及。

哮喘持续状态定义 哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟 交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行 性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后 PEFR或FEV1仍<40%预计值,意味患者已处于哮 喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。

哮喘持续状态的危险因素 1 激素依赖的慢性哮喘; 2 既往在ICU抢救过或多次住院； 3 既往有过机械通气; 4 既往48小时重复去过急诊室; 5 突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者; 6 在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者; 7 具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8 否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。

哮喘持续状态的表现 奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸 增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。

急救中心成人急性重度哮喘的指征 (美国) 呼气流速 FEV1或PEFR基础值<30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10% 氧合作用 PaO2<60mmHg或氧饱和<90% 通气 PaCO2  40mmHg 症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥 体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分 美国重度哮喘指针主要从5个方面来评估。

2受体激动剂的分类 根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类: 1速效2长效类:以福莫特罗为代表; 2慢效2长效类:以沙美特罗为代表; 3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表; 4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表"

全身激素的应用指征： 重症哮喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 重症哮喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天 应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天 协助诊断 7-14天 开始治疗时增强疗效，加速缓解 近期症状加重 口服，qd 5-7天

氨茶碱的应用 静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者"负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速"茶碱有效安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。

糖皮质激素治疗-如何选择 选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 起效,达峰时间 药物半衰期,维持时间 医疗费用

三种常用激素的药代、药理学比较 等效 相当 受体 滞钠 血清 药理半 HPA 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 （mg) 作用 力 （分） （小时） 间（天） 氢化可的松 20 1.0 100 2+ 90 8~12 1.25~1.5 甲强龙 4 5.0 1190 0 180 12~36 1.25~2.50 地塞米松 0.75 25 710 0 200 36~72 2.75

甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点 达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用

甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量 轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用5－7天 中度哮喘 甲强龙静脉使用40－120mg ,症状改善后改口服32mg/d 用5－7天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d) 重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使用48小时或更长 ，症状改善后改口服治疗 ：32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。

激素的用量 个体化 重症哮喘发作：足量，及时。 ( 甲基强的松龙100-300mg/天） 应激状态：强的松40-60mg/天 慢性反复发作：？ 开始治疗时：强的松10-20mg/天 近期内症状加重？

合理选用：常用激素制剂的特点

激素的疗程 开始治疗时：4-7天 个体化 近期内症状加重 重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量 脆性哮喘：3天 应激状态：2-3天 慢性反复发作：？ 个体化 重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量 应激状态：2-3天 诊断性：7-14天

脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA) 虽然早在20年前已经提出该病的诊断,但近年来才受到广泛的重视"Ayres和Miles等主张把BA分为2类: 1型脆性哮喘:尽管进行积极的治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作; 2型脆性哮喘:在哮喘得到良好控制的情况下,突然出现急性哮喘发作。

谢 谢

COPD定义： COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。