第七章 平衡功能的评定

概 述 平衡：指在不同的环境和情况下维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。 概 述 平衡：指在不同的环境和情况下维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。 平衡是人体保持姿势与体位，完成各种转移动作、行走及跑、跳等复杂运动的基本保证。

人体重心 位于S2下缘，S3上缘前方7cm骨盆入口处。 男性身高56% 女性身高55%

支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。站立位支持面包括两足底在内的两足间的表面。 支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。

稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。 前后方向的最大摆动角度为12.5°，左右方向约为16°。如果重心偏离并超出稳定极限，平衡变被破坏以至跌倒。

平衡功能正常时，能够： 保持体位 在随意运动中调整姿势 安全有效地对外来干扰作出反应

问题：身高高的人容易保持平衡还是低的人容易?

平衡功能的分类 静态平衡：指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力。 动态平衡：指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力，反映了人体随意运动控制的水平。 反应性平衡：当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体做出的保护性调整反应以维持或建立新的平衡。

平衡的生理学机制 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。 前庭(内耳) 系统 躯体 感觉系统 视觉系统 躯体 感觉系统 The somatosensory system provides information related to body position by proprioceptive receptors. 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。

1、感觉系统 躯体感觉系统： 包括：触、压觉感受器，肌梭、关节内的本体感受器； 触、压觉→体重的分布情况和身体重心的位置 本体感受器→随支持面的变化（面积、硬度、稳定性和表面平整度）而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向；

问题：为什么大腿截肢患者比小腿截肢患者更难维持平衡？ 皮斯托瑞斯

视觉系统： 主要提供头部相对于环境的物体位置的变化及头部相对于环境的定位的信息。 视觉信息影响站立时身体的稳定性； 当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用； 视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。 闭着眼睛的人更难维持平衡。

前庭系统： 半规管内的壶腹嵴：为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角速度变化所引起的刺激。 前庭迷路内的椭圆囊斑、球囊斑：感受头在静止时的地心引力和头的直线加速度运动刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。 躯体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动控制COG的作用很小。 前庭器官出现疾病的人会出现晕厥等现象

前庭蜗器 总骨脚 前骨半规管 外骨半规管 前骨壶腹 椭圆囊隐窝 后骨半规管 骨螺旋板 后骨壶腹 蜗窗 球囊隐窝 ㈡骨半规管 骨半规管bony semicircular canals（图15-8）为3个半环形的骨管，分别位于3个相互垂直的面内，彼此几成直角排列。前骨半规管弓向上前外方,埋于弓状隆起深面，与颞骨岩部的长轴垂直。外骨半规管弓向后外侧，当头前倾30°角时，呈水平位，是3个半规管最短的一个，形成乳突窦入口内侧的隆起，即外半规管凸。后骨半规管弓向后上外方，是3个半规管最长的一个，与颞骨岩部的长轴平行。每个骨半规管皆有两个骨脚连于前庭，其中一个骨脚膨大称壶腹骨脚，膨大部称骨壶腹；另一骨脚细小称单骨脚。因前、后半规管单骨脚合成一个总骨脚，故3个骨半规管共有5个口开放于前庭的后上壁。 骨螺旋板 后骨壶腹 蜗窗 球囊隐窝

2、运动系统 骨骼肌协同运动模式：即多个肌群在一起工作所产生的合作性动作。 正常的协调性运动是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。 姿势协同动作： 踝关节动作模式：COG以踝关节为轴前后钟摆运动，固定组合的肌群按由远端→近端顺序依次兴奋收缩。 髋关节动作模式：通过髋关节屈伸调整COG和保持平衡。肌群按近端→远端的顺序依次兴奋。 跨步动作模式：通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点。

踝关节协同运动模式 支持面干扰方向

竖脊肌 腹肌 股四头肌 腘绳肌 胫前肌 腓肠肌 踝关节协同运动模式

髋关节协同运动模式 支持面干扰方向

竖脊肌 腹肌 腘绳肌 股四头肌 平衡木 髋关节协同运动模式

跨步及跳跃反应 保护性伸展反应

正常人： 平衡干扰小，站立支持面适宜—踝关节动作模式 干扰大，支持面小—髋关节动作模式 重心偏移过远，达稳定极限—跨步模式+平衡反应 中枢神经系统的整合作用： 支持面和环境稳定—躯体感觉输入 支持面被破坏—视觉输入 支持面和视觉均被破坏—前庭系统输入 如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。

与平衡有关的感觉作用 种类 感觉对象 正常起作用情况 阻碍起作用情况 躯体觉 视 觉 前庭觉 支撑基底 固定平整 不平整或移动基底 视　觉 周围的人与物 静止的人与物 移动的人与物黑暗 前庭觉 重力与空间位置 移动不平整基底移动目标或在黑暗中 非正常运动环境　

与平衡有关的运动控制系统 特征 中枢 兴奋条件 反应 在姿势控制中作用 引起反应所需时间 运动系统 牵张反射 不随意运动 随意运动 脊髓 　　　　运动系统 牵张反射 不随意运动 随意运动 中枢 脊髓 脑干皮质下 脑干皮质 兴奋条件 外界刺激 自身外界 反应 局限并固定模式 协同下肢躯干肌，较固定，可改变 多样性 在姿势控制中作用 调节肌张力 协调跨关节活动 产生有用行为 引起反应所需时间 40ms 100ms 150ms左右

评定目的 确定是否存在平衡障碍 确定障碍的水平或程度 寻找和确定平衡障碍的发生原因 指导制定康复治疗计划 监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效 跌倒风险的预测 特殊职业选拔需要（如飞行员、宇航员）

平衡评定方法 1、临床观察（observation） 2、采用量表评定(scale) 3、实验室评定 平衡测试系统 (Balance evaluation system, BES )

适应证和禁忌证 适应证： CNS（中枢神经）损害 前庭功能损害 肌肉骨骼系统疾病或损伤 禁忌证： 严重的心肺疾患 下肢骨折未愈合

临床观察 Romberg检查法： 1851年由Romberg制定 强化Romberg检查法：1966年由Gragbiel开始使用 受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。 强化Romberg检查法：1966年由Gragbiel开始使用 受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。

自发姿势反应： 受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。 功能性前伸试验

活动状态下能否保持平衡 如坐或站立时移动身体 在不同条件下行走 走直线 走圆圈 脚跟碰脚趾行走 绕过障碍物行走

跌倒危险指数（姿势应力试验）： 主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分

量表评定平衡 Fugl-meyer平衡测定 PASS平衡评定 Berg量表 (Berg Balance Scale) Tinnetti量表 (Performance-Oriented Assessment of Mobility) “站起-走”计时测试 (The Timed “Up & Go” test)

Berg平衡量表 由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性； 为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。 主要用于脑卒中患者平衡功能评定。

Berg平衡量表评定标准 从坐位站起 无支持站立 无支持坐位 从站立位坐下 转移 闭目站立 双脚并拢站立 上肢向前伸展并向前移动 包含14个动作项目，每个项目均分为0～4分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。 从坐位站起 无支持站立 无支持坐位 从站立位坐下 转移 闭目站立 双脚并拢站立 上肢向前伸展并向前移动 从地面拾起物品 转身向后看 转身360° 将一只脚放在凳子上 两脚一前一后站立 单腿站立

结果分析 0～20分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅； 21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行； 41～56分：平衡功能较好，患者可独立步行； ＜40分：提示有跌倒的危险。

Fugl Meyer平衡评定 0 1 2 无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟 >5分钟 健侧展翅反应 肩无外展肘 反应弱 反应正常 0 1 2 无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟 >5分钟 健侧展翅反应 肩无外展肘 反应弱 反应正常 无伸 患侧展翅反应 评分同上 支撑站立 不能站 他人扶持站 稍扶持站1分钟 无支撑站立 不能站 站立<1分钟身晃 >1分钟 健侧站立 <1-2秒 站稳4-9秒 >10秒 患侧站立 同上

定量评定 用力台技术通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹。

1、静态平衡功能： 方法：重心移动，摆动测定。 评定内容： 站立位：双足站（60秒）；单腿站（10秒）；足尖对足跟站（60秒） 睁眼和闭眼的站立。

参数： 重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型 重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长 重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度 移动中心点的偏移距离：反映COG偏移方向及程度 Romberg率：直立位下闭眼和睁眼的外周面积比值，用于判断平衡障碍的性质。视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。

注意事项 测试时保持环境安静，不要说话或提示 下肢骨折未愈合，严重心血管疾病患者不宜进行平衡测试 受试者不能完全独立完成所要求动作时，要注意予以保护以免摔倒，必要时给予帮助

静态平衡测试 Basic Balance Master® ERBE:Balance 国产 SMS: Balance Performance Monitor (BPM)

静态平衡测试

2、动态平衡功能： 反映人体的随意运动控制功能。 评定内容：身体向各方向主动转移的能力、支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力。 参数： 稳定极限：包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度或倾斜角度，反映身体的主动转移能力，可在站立位和坐位进行。 调整反应

测试内容： 动态平衡测试系统 感觉整合测试(sensory organization test, SOT) 运动控制测试(motor control test, MCT) 应变能力测试(adaptation test, ADT) 有限稳定性测试(limits of stability, LOS)

动态平衡测试 Biodex:Balance Balance Master Equitest

感觉整合测试—SOT

平衡调节依靠视觉、躯体感觉

利用躯体感觉调节平衡

依靠躯体感觉调节平衡

主要依靠视觉调节平衡

依靠前庭觉调节平衡

依靠前庭觉调节平衡

运动功能控制测试—MCT 主要评定自发运动系统在身体受到未预料的外界干扰时快速恢复平衡的能力，由踏板在前后方向上做出各种幅度的有序运动而引出身体的自发姿态控制反应。

有限稳定性分析—LOS 定量一个人在有意识的情况下可以移动身体重心的最大距离，即在不失去平衡、不移动、没有任何辅助物品的情况下，按照给出的方向倾斜身体

应变能力测试—ADT 足趾向上/向下 踏板按照向上和/或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反应 评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在最小的能力

高低步行分析—Step Up/Over (SUO) 高低步行分析定量就好象一个人走上路缘石，先抬起一只脚，然后提高身体越过一个直立的障碍物，然后摆动另外一只脚直接越过障碍物，最后将身体降低

步行分析– Walk Across (WA) 测试的主要目的是评估病人在步行穿过测试板的时候步态的特性

坐姿-立姿变换分析—Sit to Stand (STS) 测试病人由坐姿转化为立姿的能力。主要的参数有将身体重心由座位上提升至足部的能力，扩展开来还有身体在直立姿态时保持重心的能力。

加速分析—Forward Lunge (FL) 本测试定义病人在用一条腿跃进或是行走时的特性。测试主要得出得参数有距离、时间、冲击力等。

定性评定 平衡的生物力学因素的评定：疼痛、关节ROM、肌力、肌纤维长度； 姿势控制的运动因素的评定： 运动对策及协同动作模式的评定 预期姿势调整能力的评定

平衡反应：通过活动的平衡面和随意运动或破坏被检者的体位而获得。 卧位倾斜反应：俯卧位、仰卧位 膝手位反应 坐位平衡反应 跪位平衡反应 迈步反应 平衡的感觉组织检查 感觉检查：本体感觉、触觉、压觉 感觉组织检查：支持面稳定性、睁眼或闭眼、视环境

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