從機構評鑑談 智障者情緒與行為問題的處遇 國立彰化師範大學特教系 林千惠

主要內容 從AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 從機構評鑑向度看專業服務中行為輔導的重要性 正向行為輔導方案的設計 「嚴重問題行為個案研討」角色演練 結語：高效能專業服務的備忘錄

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 美國智能障礙協會歷次名稱的演變 The Association of Medical Officers of American Institutions for Idiotic and Feebleminded Persons The American Association for the Study of the Feebleminded The American Association on Mental Deficiency The American Association on Mental Retardation The American Association on Intellectual and Developmental Disabilities The American Association on ？？？？？

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示認識美國智能障礙協會 ※ 認識AAIDD（www.aaidd.org）： 完整名稱 America Association on Intellectual and Developmental Disabilities 網頁內容 MENTAL RETARDATION IS NO MORE. NEW NAME IS INTELLECTUAL AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES One of the oldest journals in developmental disabilities has a new name—Intellectual and Developmental Disabilities (formerly Mental Retardation). The journal's name change is a microcosm of society's ongoing efforts to find a socially acceptable way of addressing persons with an intellectual disability. Intellectual and Developmental Disabilities (IDD) reports on practical issues faced by professionals working with people who have cognitive disabilities.

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示「智能障礙」定義的演變 9th (1992) 智能表現之界定與第八次相似 在十項適應技能（包括：溝通、自我照顧、居家生活、 社交技能、使用社區資源、自我引導、健康與安全、功 能性學科、休閒娛樂、工作）中有兩項或以上的限制 在發展時期（懷孕到18歲）顯現 備註：依所需支持程度分四級(Intermittent, Limited, Extensive, Pervasive, ILEP) 10th (2002) 智能表現的界定為何？ 對適應行為是否有不同的詮釋？ 對發展時期的界定為何？ 分類方式是否有所改變？

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示第十次新定義的內容 10th (2002) Mental retardation is a disability characterized by significant limitations both in intellectual functioning and in adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and practical adaptive skills. This disability originates before age 18. AAIDD對「智能障礙」定義的演變

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示第十次新定義的內容 10th (2002) 智能表現之界定與第九次相似 顯現適應行為上的明顯困難，適應行為又 可分別區分為概念的、社會的、應用的三 方面 在發展時期（懷孕到18歲）顯現 備註：分別可依據智力、適應行為、所需支持程度、 病原、心理健康等向度予以多元的分類

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示第十次新定義的內容 10th (2002) 上述定義的成立，必須植基於下列五項假設： 各項現有功能的限制係與同齡同種者相比較之結果 能力之鑑定必須免除文化或能力上的歧視 任何個體的限制皆與其優勢能力並存 對於個體能力限制的描述主要目的在於為其發展相對應之需求與支持側面圖 經過持續且個別化的支持，智障者的生活功能應可獲得改善

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 第十次新定義的內容 界定智能障礙的三大條件 智力功能顯著低下 ※某一標準化智力測驗 上的表現低於平均數 負兩個標準差 適應行為嚴重缺損 1.概念的 2.社會的 3.應用的 在發展期間顯現 懷孕至18歲

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 第十次新定義的內容 1.個體功能之優劣 是與同齡同種者 相較下之結果 2.個體能力之鑑定 出自適性且公平的 評量結果 5.經過持續的適性服務 智障者的生活功能 是可以改善的 智能障礙定義的 五大假設 4.對個體劣勢能力 的描述旨在發展其 需求與支持側面圖 3.個體的優劣勢能力 是可以並存的

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 第十版新定義細究：（一）臨床判斷原則 1.依據目的選擇評量方法與工具 2.檢核評量工具的信效度及其對個體的適合度 3.考慮評量者的資格及可能存在的偏見 4.遵守專業標準與倫理守則 5.選擇熟悉受測者並能提供可信且有效資料的 報導者 6.在解釋評量結果時，需考量受測者過去參與機會或經驗之因素 7.在解釋評量結果時，需考量個體受測過程的生心理狀態對其行為表現的影響 8.使用跨專業的評量小組

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 第十版新定義細究：（二）概念圖示說明

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 第十版新定義細究：（三）概念圖示說明 向度 說明 （1）智力 泛指一般心理能力，包括：推理、計畫、解決問題、抽象思考、理解複雜概念、快速學習、從舊經驗學習等能力 （2）適應 行為 係指概念、社會、應用三方面的技能，它的限制會影響個體日常生活的運作能力，進而造成其生活適應上的困難 （3）參與、 互動、 社會角色 參與和互動係指個體參與物理及社會環境的範圍及其互動的情形；社會角色則指個體在其所扮演的角色上，是否表現出符合社會俟其同齡者角色行為的期待 （4）健康 包括身體健康、心理健康，和病源，它會影響個體在其他四個向度上的表現 （5）情境 包括個體所處的環境及交織其中的文化，尚可細分為： （1）微觀系統（即：與個體生長最密切相關的環境）； （2）中介系統（即：提供個體日常生活各項功能的社區環境）；（3）巨觀系統（即：個體所處的社會文化環境）

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 總結（一） （一）在診斷評量方面 多向度診斷模式的建立 生態取向的評量 (authentic assessment) 同時考量個體功能與評量目的 將支持系統融入教保服務與復健服務計畫中 以個體需求為基礎的鑑定及分類標準

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 總結（二） （二）在核心教學內容方面--適應行為概念的調整 概念（Conceptual） 社會（Social） 應用（Practical） 語言（含理解與表 達） 閱讀與書寫 金錢概念 自我引導 人際互動 技巧 責任感 自我肯定 是非區辨 遵守指令 守法 安全教育（避免受害） 日常生活活動（含：飲 食、行動、如廁、穿 衣等） 居家生活技能（含：食 物製備、環境整理、 使用交通工具、服用 藥物、金錢管理、使 用通訊器材等） 職業技能 維護環境安全

AAIDD新定義對重度障礙者教養服務的啟示 總結（三） （三）在支持系統方面--對學習潛能較低者教學的新概念 所需支持領域 支持輔助功能 預期提昇之個體表現 個體發展 課程與教 學 居家生活 社區生活 就業 健康與安全 適性行為 社會能力 保護與倡導 提供教導 成為友伴 經濟協助 就業輔導 行為支持 居家服務 無障礙社區 參與 健康照護 獨立自主性的加強 人際關係的增進 公民角色對社會的貢獻 學校及社區參與機會及能 力的強化 個體生活品質的提昇

從機構評鑑向度談專業服務的重要性 建築物 及設施設備 組織管理 機構評鑑的 五大向度 權益保障 改進及 創新措施 專業服務

從機構評鑑向度談專業服務的重要性 （本次評鑑的配分比重） 改進及創新措施（2％） 權益保障（8％） 組織管理（28％） 專業服務（36％） 建築物設施設備（26％）

本次機構評鑑指標中ISP與行為督導內容的討論 本次與第六次評鑑之全體評鑑項目比較 儀容整飾 資料管理 健康服務 個人健康與安全 休閒活動 ISP ISP模式與運作 衣著照應 專業服務評鑑項目 生活訓練 日常活動規劃與執行 膳食管理 工作訓練 輔具服務 社區融合 家庭支援服務 家庭支持服務

加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目 ＊ISP模式與運作的檢討： （1）個別化服務運作模式是否建立？ 是否定期執行（含期初會議與期末檢討會）？ ISP內容是否符合法令規範？ ★ISP團隊的成員是否符合跨專業合作要求？ （2）ISP之執行是否符合診療教學原則？ ★是否符合多元評量原則？ 評量向度是否適性且周延？ ★評量過程是否兼顧家長（屬）、服務對象、生態特 性等的多重考量？ ★評量結果是否符合綜合研判精神？ 加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目

個別化服務計劃的基本內容—法令篇 「特殊教育法施行細則」（民87）中的相關規定 第十八條：本法第二十七條所稱個別化教育計畫，指運用專業團隊合作方式，針對身心障礙學生個別特性所擬定之特殊教育及相關服務計畫，前內容應包括下列事項： 一、學生認知能力、溝通能力、行動能力、情緒、人際關係、感 官功能、健康狀況、生活自理能力、國文、數學等學業能力 之現況。 二、學生家庭狀況。 三、學生身心障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響。 四、適合學生之評量方式。 五、學生因行為問題影響學習者，其行政支援及處理方式。 六、學年教育目標及學期教育目標。

個別化教育計劃的基本內容—法令篇 「特殊教育法施行細則」（民87）中的相關規定 第十八條（續）： 七、學生所需之特殊教育及相關專業服務。 八、學生能參與普通學校（班）之時間及項目。 九、學期教育目標是否達成之評量日期及標準。 十、學前教育大班、國小六年級、國中三年級及高中（職）三年 級學生之轉銜服務內容。 前項第十款所稱轉銜服務，應依據各教育階段之需要，包括升學輔導、生活、就業、心理輔導、福利服務及其他相關專業服務等項目。參與擬定個別化教育計畫之人員，應包括學校行政人員、教師、學生家長、相關專業人員等，並得邀請學生參與；必要時，學生家長得邀請相關人員陪同。

加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目 ＊ISP模式與運作的檢討： （3）ISP教學目標是否包含各個適性課程領域？ 是否符合家長（屬）、服務對象與生態特性之期待？ ISP目標（尤其是短程目標）是否符合功能性、發展 性、適齡性、均衡性、銜接性、一致性、具體性等設 計原則？ （4）跨專業團隊合作模式是否建立？ ★能否為有輔具需求的服務對象提供客觀的評估？ 輔具的使用是否適性且多樣？ 輔具的運用能否擴及生活中各重要層面與活動？ 輔具的管理與維修是否上軌道？ ★相關專業服務能否融入個別化服務的執行？ 加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目

加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目 ＊ISP模式與運作的檢討： （5）服務成效之檢核是否具體且客觀？ ★形成性與總結性評量記錄是否確實？ ★對於伴隨嚴重行為問題的院生能否提供有效的行為 處遇方案？ 是否已為院生提供適齡且適性的性別教育課程？ 是否已有促進融合教育的具體做法？ ★執行服務過程之督導是否持續且具建設性？ ★服務內容是否經由定期檢討且獲得合宜修正？ ★經修正之服務內容是否明確告知家長（屬）？ 加★者代表與嚴重行為問題輔導尤其相關的項目

＊其他專業服務評量向度與行為輔導相關者： 2.日常活動規劃與執行： （1）日常作息與休閒活動的規劃是否符合正常 化、多樣性、功能性、適性等原則？能否反 應課程與服務目標的執行重點？能否提供類 化練習機會？ （3）配合日常活動之空間是否足夠且多樣？多個 空間的規劃是否明確且具區隔效果？是否容 許服務對象在進行不同活動時的空間轉換？ 各個使用空間是否符合人性化、流暢性、便 利性等空間設置原則？

＊其他專業服務評量向度與行為輔導相關者： 3.個人健康與安全： （3）對於緊急事件或意外傷害（含機構內性侵害 或性騷擾事件）等是否訂有明確辦法與執行 流程？執行記錄是否完整？能否針對已發生 事件進行必要的分析與檢討？ 5.家庭支持服務： （3）能否於服務對象返家期間提供具銜接性的訓 練活動？銜接訓練活動的設計能否考量不同 家庭功能與配合能力？執行記錄是否完整？

Why? 正向行為輔導方案的設計 1.讓個體達到想要的生活品質和將行為問題減至最小。 2.達成有意義的生活方式。 個別化教育計畫應包括… ＊特殊教育法施行細則第十八條 個別化教育計畫應包括… 五.學生因行為問題影響學習者,其行政支援及處理方式.

正向行為輔導方案的設計 Where？ 在學校（機構）、家庭和社區實施

正向行為輔導方案的設計 Who？ (行為問題發生者) 重度障礙院生常是行為問題的族群。 (執行者) 家庭成員、老師、相關服務專家。

What is problem behavior? 正向行為輔導方案的設計 What is problem behavior? 1.行為發生的環境會影響他人對此行為的接 納度。 2.認定行為問題時，要考慮下列四個因素： 年齡、性別和發展程度 時間與地點 他人（尤其是「重要他人」）對此行為的看法 行為對院生現在或未來生活適應是否產生負 面影響

What is problem behavior? 正向行為輔導方案的設計 What is problem behavior? ＊重度障礙者的行為問題分類： 固著行為（stereotypic behaviors） 自傷行為（self-injurious behaviors） 攻擊行為（aggressive behaviors） 不適當的社會行為（inappropriate social behaviors） 固著行為是一種重複性的循環，由身體或某部分有特性或韻律性的動作所組成。 自傷行為是一種熱衷於強加損害的在個人身上的一種反應。 侵略性以及分裂性的行為可以被定義當行為導致傷害或是損害到他人的財產。 指個體在公開的場合中表現出不合倫常的行為，或侵犯他人的基本權益。

How? 正向行為輔導方案的設計 ◎行為處理策略 以前-行為改變技術 現在-正向行為支持 （1980以後） 形式 消除型（eliminative） 教育型（educative） 對行為問題的看法 1.不探究原因 2.認為問題行為，要加以 控制 3.缺陷觀 4.事後補救 1.有其功能 2.尊重學生及家長對問題行 為的看法與期待 3.成長觀 4.重視預防

正向行為輔導方案的設計 ◎行為處理策略 以前-行為改變技術 現在-正向行為支持 （1980以後） 目標 「壓抑」、「消除」 強調新的、正向行為的建立 方法 1.容許使用嫌惡或非嫌惡處理 2.重視行為問題的抑制 3.強調改變個體本身的行為 1.評估行為問題的功能 2.教導替代性技能、功能性溝通技能 3.考慮個體的生活方式 4.發展行為處理方案 5.重視生態環境的調整 6.強調專業團隊的合作 7.逐步讓個體學習自我管理

正向行為輔導方案的設計 ◎行為處理策略 以前-行為改變技術 現在-正向行為支持 （1980以後） 缺點 1.不了解行為問題的功能 2.無法類化到其他情境 3.當中止介入方案，行為問題 又出現，且有惡化之虞 4.介入者只想控制個案行為問 題，忽略替代技能的教導 1.功能性評估必須包括多樣性觀點 2.必須融入日常互動完成行為處遇 計畫

正向行為輔導方案的設計 ◎正向行為支持方案(PBS) 理論基礎 實用主義的觀點，所有行為都被視為有功能性的訊息。 目的 （1）瞭解行為問題的功能 （2）降低（而非一味強調完全去除）行為問題 （3）發展新的溝通技能和社會技能 （4）強調自我控制與自我管理 （5）認為行為輔導是為了達成有品質的生活方式

正向行為輔導方案的設計 ◎正向行為支持方案(PBS) 實施PBS三階段 1.功能性評量 2.發展支持方案 3.方案的實施和評量 實務性使用 1.介入處理方案的研究中，26.8％能百分之百降低行為問題；68％降低行為問題的成效也有80％或更好。 2.在美國公法IDEA中被明文規定需用PBS處理學生的行為問題

正向行為輔導方案的設計 正向行為支持方案-階段一功能性評量 目的 1.蒐集哪些是個案會出現的行為資料 2.預測何種情境下或條件下行為會發生 方法 名稱 缺點 一 間接評量: 包括結構式訪談、晤談、檢核表和評量表。 易受提供訊息者的主觀影響，所以還要再使用直接觀察 。 二 直接評量: 在自然情境下觀察。例如：ABC行為分析法。(補充:影響問題行為發生圖像分析) 高度依賴觀察者的觀察正確性以及記錄事件的客觀性。 三 功能分析 : 使用實驗操弄的方式瞭解和驗證行為問題的功能。

正向行為支持方案-階段一功能性評量

正向行為輔導方案的設計 正向行為支持方案-階段二發展支持計畫 ＊特色: 1.陳述下列相關的問題，包括生活方式、生態變化、立即的 前事及後果的各項議題，而且指導新的技巧。 2.行為支持計畫必須從功能性計量的和假設做連結。 3.發展重點在於讓行為問題不再具有錯誤增強或持續存在的 理由 4.行為支持計劃必須包括: --逐漸褪除各式外控增強策略 --指導替代性的行為使之能獲得類似的增強結果

正向行為輔導方案的設計 ＊技巧 1.教導新技能之前需先確認技巧等同於行為問題。 2.選擇被教導的行為必須相當明確易懂。 正向行為支持方案-階段二發展支持計畫 ＊技巧 1.教導新技能之前需先確認技巧等同於行為問題。 2.選擇被教導的行為必須相當明確易懂。 3.新技巧可以使用在不同環境中。 4.立即的增強是必要的。

正向行為輔導方案的設計 正向行為支持方案-階段二發展支持計畫 行為支持計畫的各項要素 要素 執行策略（參加附件之補充） 1、長時間的支持 改善生態環境的接納度（包括：社區融合、工作地點、生活情境等），這些環境在個體發展新行為和減少問題行為過程需要展現更多的包容與支持。 2、替代性技能 替代性與擴大溝通系統的使用是常被使用的替代性策略，唯替代性技能不能只有溝通表達的形式而已，更需包含其他方法讓學生順利通過困難情境。 3、預防性策略 轉換 環境、 改變任務的需求讓困難度降低、使用提示技巧、提供額外的支持或適應和改變教學方法等。 4、結果導向策略 利用區辨增強策略使行為問題不再受到增強，而適當的行為則受到明確的增強 5、計畫有效性的 持續評估 大約每兩週至一個月進行行為問題的持續追蹤與後續輔導策略的規劃

正向行為輔導方案的設計 1.從資料蒐集中，提供有意義的資訊以確認支持計畫 的有效性。 2.確認目標行為評估改良、替代性行為的獲得、生 正向行為支持方案-階段三方案的實施和評量 1.從資料蒐集中，提供有意義的資訊以確認支持計畫 的有效性。 2.確認目標行為評估改良、替代性行為的獲得、生 活型態改善結果是否均已達成。 3.行為支持的過程是對於學生挑戰性行為提供持續 支持的過程(防止問題行為在新的情境中出現，或 引發新的問題行為)。 4.正向行為支持計畫應融入ISP及日常作息之中執 行。

個案研討 1.東光是一位十七歲的自閉症院生，國中畢業後就進入一間成人日間發展中心接受職業輔導。一年前，開始出現打人行為，一開始時，多用哭來表達，只是偶而打人的手。到後來，無論何時何地，無論是面對誰，只要一不順心，就打人，尤其是專門打人的臉，不想做某些事情時也打人，不知道要怎麼做時也打人，想要做某些事時也打人，不知怎麼表達自己時也打人，讓他重複操作同一樣活動兩三次以後也會打人…前述的問題行為讓東光的單親母親和老師傷透腦筋，更對東光未來的職業適應與社區適應增添許多變數。請依據後面兩頁中「問題行為個案研討重點」回答下列問題： (1)造成東光行為問題的可能原因有哪些？ (2)正向行為處遇方案的內容為何？

問題行為個案研討重點 案主能力分析 問題行為的描述 （1）目標行為：以行為分類中之行為呈現  過去處置成效 （1）方式： (1)基本資料：姓名、性別、年齡、來機構年限、服藥與否 (2)家庭狀況：社經地位、家庭成員、父母管教方式、家中身心障礙成員 (3)能力現況描述：認知能力、溝通能力、動作能力、人際關係、生活自        理、情緒控制、感官功能、健康狀況 問題行為的描述 （1）目標行為：以行為分類中之行為呈現 （2）行為發生經過概述：在機構中vs.在家中  （3）問題行為分析：持續多久？頻率多高？嚴重與否？對案主本身  妨礙程度？持續惡化否？家長態度如何？保育人員態度如何？  過去處置成效 （1）方式： （2）成效：

嚴重問題行為個案研討重點 行為功能分析結果 （1）「行為功能分析表」的檢核結果報告 行為處遇方案設計 （2）結論 行為處遇方案設計 （1）環境的調整：物理環境 vs. 心理環境 （2）課程的調整：正式課程 vs. 非正式課程 （3）溝通能力的訓練：口語能力之強化 vs. 擴大性溝通系統的建立 （4）相關專業人員的支援：精神科醫師、ST、OT、PT、心理諮商 （5）行為制約方法的執行： a. 正負增強物的使用    b. 當目標行為出現時…. c. 當目標行為未出現時…. 行為處理之後續追蹤記錄 二週至一個月後追蹤檢討

結語：高效能專業服務的備忘錄  1. 以服務對象為中心的思考與解決問題模式 下列是專業教保人員對院生行為輔導的任務：  2. 以診療教學流程作為個別化服務的規劃依據  3. 明確且具體陳述已執行但成效不佳的行為處遇策略 中之各項盲點（包括硬軟體在內）  4. 增加現場實務的行為觀察  5. 增進對服務對象提供自我決策能力訓練  6. 明確規劃不同屬性院生專業服務內容與作息以及個 別行為處遇方案

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