子宫内膜癌 2003 进 展 与 回 顾 泰山医学院 黄宗诚

前 言 过去25年中，子宫内膜癌的发生率呈明显上升趋势： 全球每年约20余万新发病人，30%在发展中国家。 前 言 过去25年中，子宫内膜癌的发生率呈明显上升趋势： 全球每年约20余万新发病人，30%在发展中国家。 是常见妇科癌瘤，居妇女癌瘤第4或第5位。 对其病因素，病理类型、分期、诊断、治疗已形成共识，亦可以说在治疗方面有法可依。

一、病因因素：与雌激素有关， 已形成共识 ⑴早年的动物实验：1922年，Hebert,1～5天的CD1小鼠DES18个月后，90%发生了雌激素依赖性子宫内膜癌。 ⑵40年代，伴随DES的应用、发现，雌激素作用增强孕激素作用减弱有关。 ⑶其后的流凋—至今，也证实上述说法。 ⑷还发现，初潮早者，+1%绝经晚者也增加发病机会。 ⑸年轻女子PCOS占相当比例，协和6.7%（林守清，1983） ⑹未婚、不育，少育者。 ⑺多年前就有子宫内膜增生史者，尤其是有不典型子宫内膜增生者。

2.BMI（体质指数）>30。相对危险性（RR）17.7、20.3 ①脂肪细胞使较多的雄烯二酮→雌酮 ⑻肥胖超重者 1.肥胖—高血压—糖尿病三联征： 垂体分泌①致糖尿病—生长激素过多 ②FSH分泌过多 2.BMI（体质指数）>30。相对危险性（RR）17.7、20.3 ①脂肪细胞使较多的雄烯二酮→雌酮 绝经后雄烯二酮日分泌1500µg。 瘦者1.7% →雌酮=25.5µg/日 正常体重25名 →雌酮=37.5µg/日 肥胖7%→雌酮=105µg/日 ②肥胖者血浆雌激素结合球蛋白（SHBG）较低， 血中游离雌酮或总雌激素相对增多。 ①

⑼外源性雌激素及ERT ①1975年Smith等两个病例对照研究表明， ERT组相对危险系数增高4.5和7.6倍。 ②此后的20多个病例对照研究：ERT在5～15之间，ERT 10年以上，RR为10以上。 ③90年代后认为：ERT的RR比对照组高2～3倍，且常能早期诊断，恶性度较低。 ⑽他莫西芬（Tamoxifen），有致子宫内膜癌 作用。

二、病 理 （一）分类 常见的病理类型： 子宫内膜腺癌 腺棘癌 腺鳞癌 粘液性腺癌 分泌型腺癌 纤毛型腺癌 二、病 理 （一）分类 常见的病理类型： 子宫内膜腺癌 腺棘癌 腺鳞癌 粘液性腺癌 分泌型腺癌 纤毛型腺癌 分化好，肌层浸润浅、少，不易侵犯淋巴血管，多局限于子宫

特殊的病理类型： 子宫乳头状浆液性（UPSC）1%～10% 透明细胞癌1% ～5% 鳞癌1% 该类型，即使息肉型者也非常恶。

（二）分级 1970年：高、中、低分化三级 1988年：实性部分占：<5%，5%～50%，>50% 。

表1：淋巴转移与病理分级及肌层浸润的关系 盆腔淋巴结（%） 腹主A旁淋巴结（%） G1 2.2～ 3.1 0 ～ 1.5 G2 10 ～11.4 4.0～13.6 G3 26.8～36 28.0～37.5 肌层浸润 内膜内 3.6 1.8 浅肌层 11.5 9.8 中肌层 10.0 0 深肌层 43 21

表2：病理所见与预后的关系 病理所见 5年存活率（%） 复发率（%） 病理分级： G1 93.2～98.2 4.0 病理所见 5年存活率（%） 复发率（%） 病理分级： G1 93.2～98.2 4.0 G2 76.2～95.2 15.0 G3 61.5～79.2 42.0 肌层浸润： 内膜内 100 ～97.2 8.0 浅肌层 88.2～96.4 13 中肌层 80.0～90.5 12.0 深肌层 60.0～100 46 盆腔淋巴结 阴性 11.0 阳性 59.0

三、子宫内膜癌的诊断 （一）早期诊断：内膜病检简便 、准确，如遇下列情况可想到子宫内膜癌。 ⒈绝经后出血，血性白带； ⒉40岁前后有不规则阴道出血； ⒊虽年轻，但有长期子宫出血、不育史； ⒋已知为不典型子宫内膜增生者； ⒌阴道持续性排液者； ⒍绝经过度期功血、月经过多较长； ⒎ 子宫肌瘤患者。

（二）诊断方法： ⒈子宫内膜检查：内膜活检，分段诊刮； ⒉细胞学检查； ⒊宫腔镜检查； ⒋阴道 B超：内膜厚度，内膜线； ⒌磁共振，Pet—CT。 ⒍肿瘤标志物：CA125，仅供参考。

四、子宫内膜癌的分期： 子宫内膜癌临床分期 Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅰa 子宫腔长度≤ 8cm Ⅰb 子宫腔长度≥ 8cm Ⅱ期 病变累及宫颈 Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅰa 子宫腔长度≤ 8cm Ⅰb 子宫腔长度≥ 8cm Ⅱ期 病变累及宫颈 Ⅲ期 病变播散至子宫体以外的盆腔内 Ⅳa 病变累及邻近器官 Ⅳb 病变累及远处器官

子宫内膜癌的手术病理分期 Ⅰ期 Ⅰa（G1，2，3） 病变局限于子宫内膜 Ⅰb（G1，2，3） 病变浸润< ½肌层 Ⅰc（G1，2，3） 病变浸润> ½肌层 Ⅱ 期 Ⅱa（G1，2，3） 病变只浸润到宫颈腺体 Ⅱb（G1，2，3） 病变侵及宫颈间质 Ⅲ期 Ⅲa（G1，2，3） 病变侵犯子宫浆膜附件 腹水癌细胞阳性 Ⅲb（G1，2，3） 阴道转移 Ⅲc（G1，2，3） 盆腔和（或）腹至动脉 旁淋巴结阳性 Ⅳ期 Ⅳa 至膀胱、肠粘膜 Ⅳb 腹腔外

五、治 疗 （一）手术治疗的比较： Bickenbach 在1288例内膜癌中，选出190对条件完全相同（年龄、期别、全身情况、合并症等），用统计学方法比较，手术组比放疗组5年存活率高20%。 Miltom对比，I期患者，63例术前放疗，157例单纯手术，复发率无差别。 原则上，I～Ⅲ期以手术为主，选择性地术前或术后放疗。 老年患者：肥胖、合并症等不能胜任手术，放疗亦是重要的有效方法。

（二）手术治疗： 次广泛宫切、双附件宫切除:5年存活率91.4%; 广泛性宫切，淋巴清扫。 常规的全子宫、双附件,5年存活率75.7%(Milton)； 次广泛宫切、双附件宫切除:5年存活率91.4%; 广泛性宫切，淋巴清扫。 手术治疗优点：分期更准确; 年轻、早期患者可保留卵巢、阴道功能

（三）常用的手术程序 手术分期 开腹、盆腔冲洗液细胞学检查、 结扎输卵管、探查盆、腹腔 经腹筋膜外全子宫切除术及双附件切除术 剖视宫腔、确定癌生长部位、范围、浸润深度 无肌层浸润，腺癌,宫颈阴性，G1 有肌层浸润，有特殊病理类型，宫颈管受累，G2、G3 可不再行淋巴清扫 盆腔、腹主A旁淋巴取样 最后手术病理分期 高危、中危、低危？→ 选择辅助治疗

/m2/3周 （四）手术合并放射治疗：手术可全都切除 肿瘤。 （五）化疗：联合化疗，PC取代PAC，如失 败，改用泰素（Taxol）250mg/m2/3周 仍可获22%缓解。 ※ 化疗疗程：无定论，一般3～6个疗程 ※ 最大耐受性治疗，转化为 ※ 最小有效性治疗：P,C方案（P50mg/m2,CTX500mg）/3周 Taxol 250mg/m2/3周 Taxol 175mg DDP 50mg （六）孕激治疗：晚期、复发病例，可加用大剂量 激素。 /m2/3周

六、展望 在2003年12月召开的第26届国际乳腺癌会议上，欧洲肿瘤研究所的资深教授Veronesi作了精彩的报告，他提出:对乳腺癌研究带来的一些观念上彻底转变，从过去的“最大耐受性治疗”转化为“最小有效性治疗”，要求手术要做小做少而不是做大做多，放疗要有目标性（精确）而不是传统的大野照射，化疗要用最适剂量和疗程，而不是一味追求大剂量。所有这些变化都使我们认识到随着科技的不断发展，人类越来越有能力从对肿瘤的盲目治疗过度到科学有序的治疗，以人为本的宗旨，即延长生存期和提高生活质量越来越成为当今肿瘤学家奋斗的目标。

（一）微阵列分析技术（microarray analysis),可通过对大量基因（蛋白）表达水平的特性，来识别细胞特性，是可以用来判断乳腺癌预后的最强有力的一套指标。 在美国国立卫生研究院（NIH）2000年共识中，肿瘤大小是判断是否需要辅助治疗的重要指标。 然而微阵列分析的资料表明，许多肿瘤的转移是一个早期的固有的遗传特性，而不完全与肿瘤大小相关，肿瘤转移能力在癌发生的早期就已经程序化了的，对已被广泛接受的传达观念——肿瘤转移是多步致癌发展过程中较晚的事件，提出了挑战。 如果说，几年前微阵列分析对我们来说还是个迷宫的话，现在它已开始越来越深入到我们对各类肿瘤处理的临床实践中了。

（二）Bcl-2反义基因与肿瘤 正常组织的细胞自稳性依赖于精确的细胞增生和细胞凋亡之间的平衡，也是一个高度可调节性的生化过程，其中，Caspases（半胱氨酸—天门冬氨基特性蛋白酶类）的激活是凋亡过程中最重要的通路，平常是以非激活的酶原形式存在于细胞内的，一旦被激活，将有序地引入各种Caspases参与下的一系列蛋白水解的链锁反应，引起细胞凋亡。因此，Bcl-2是发展靶向性药物攻击的重要环节，了解这一点，对临床医师具有重要意义。

（三）Pet—CT融合影像的临床应用 有机地结合CT的解剖学定位能力和Pet的功能性分子影像显示技术，使当今的肿瘤诊断学水平又上了一个新台阶，诊断的精确性增加了约50%，使50%以上的，以前用CT或Pet检查模梭两可的诊断，重新做出诊断和改变治疗计划。 （四） 靶向治疗仍然是研究的主体方向。

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