类风湿性关节炎

概 述 类风湿性关节炎是一种以多发性、对称性关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。由于本病早期有较剧烈疼痛，祖国医学将其列入“尫痹”、“痛痹”范畴。本病多见于女性，男女之比为l：2—3。16—55岁发病率最高。多隐渐发病。

病因病理（中医） (一)正气不足 平素体弱，先天禀赋不足，或后天失于调养、外伤、产后，均可导致肝肾亏虚，气血失和，腠理开泄，卫外功能下降，六淫邪气乘虚而入，留滞关节而成痹证。 (二)风寒湿邪相搏 居地潮湿、外宿夜露，或涉水冒雨，风寒湿热诸邪气，直入筋脉关节，气血痹阻，关节出现疼痛、肿胀、活动受限；日久、使正气更加耗伤，关节僵直、变形，肌肉萎缩，少数病人可造成严重残废；如病变严重破坏颈椎并造成病理性半脱位和高位截瘫，或病变累及重要脏器的血管，可危及病人的生命。

病因病理 迄今本病的病因仍然不明。作为病因，与以下几方面可能有关：感染、过敏、内分泌失调、家族遗传、免疫反应或其他因素(营养不良、疲劳、寒冷、潮湿、外伤、精神创伤等)。 类风湿性关节炎的病理变化主要在关节．关节滑膜炎为该病的原发病变，滑液、软骨、软骨下骨质，关节囊、韧带和肌腱的病变部是继发病变，是类风湿肉芽由关节内向关节周围蔓延、腐蚀的结果。这些病变可以造成关节脱位、畸形或强直，使受害关节完全丧失功能；重症病人，也常出现关节之外的病理改变，如皮下结节、心脏、肺脏和眼等脏器及血管、神经组织的病变。因此，目前有倾向称其为类风湿病。

诊断要点 (一)临床表现 多数类风湿性关节炎病人起病缓慢而隐渐，少数病人发病较急骤。本病临床表现随发作方式、受累部位、病变程度和进展速度的不同而不尽相同，但大多病人可回忆起发病诱因，发病早期有低热、倦怠、全身肌肉酸病、纳呆、消瘦、贫血等前驱症状。几周或几个月后．出现关节疼痛、肿胀和晨僵(晨起时病变关节僵硬、伸屈不利，活动后症状改善或消失)。随后，受累关节肿大日渐显著，皮肤红、热，疼痛加重，尤其是受累关节常呈对称性、多发性。最常见受累关节有手、腕、膝、趾关节，其中又以掌指及近节指间关节最常见；其次是踝、肘、肩关节，跟骨、颈椎及骶髂关节最少。每个病人受累关节、病情轻重不一致，受累关节少则1—2个关节，多则可达30—40个关节。症状常因天气变化、劳累反复发作；迁延日久，病人形体消瘦，受累关节呈梭形肿胀，疼痛并拒按，肌肉和皮肤萎缩，局部淋巴结肿大，手掌及足跖潮湿多汗及手掌红斑。后期，关节变形僵直、肌肉萎缩，导致腕关节掌屈或尺偏畸形、手指鹅颈和扣眼畸形，握力减弱，足部呈外翻畸形，行走速度减慢等。少数病人可出现皮下结节、血管炎等关节外结缔组织病损。

诊断要点 (二)实验室检查 可见血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低．淋巴细胞计数增加。血沉加快，但久病者可正常。约70％的病人类风湿因子阳性。滑液较混浊．粘稠度降低，粘蛋白凝力差；滑液的含糖量降低。

诊断要点 (三)x线检查 早期可见关节周围软组织肿胀；骨质疏松，严重骨质疏松者的骨骼呈炭画样轮廓。关节间隙早期因积液而增宽；以后软骨面边缘骨质腐蚀，关节软骨下有囊腔形成，手足小骨及尺、桡骨远端可见到骨膜反应性新生骨形成，关节间隙因软骨面破坏而变狭窄。但手足小关节、肩锁关节等，因关节的破坏、骨端骨质被吸收，可见关节间隙增宽。骨盆和椎体的重度骨质疏松，可见到变形性改变；如三角形骨盆、髋臼内陷、椎体压缩和双凹样(鱼尾形)椎体。由于关节严重破坏和肌肉痉挛，可见关节脱位、半脱位和各种畸形(如腕下垂、膝屈曲挛缩、掌指关节尺偏，手指的鹅颈．扣眼及前足的拇外翻、爪形趾等)。晚期，关节软骨面完全破坏、消失后．关节即纤维或骨性强直于畸形位置。

治疗方法 治疗原则 对类风湿性关节炎进行治疗前，必须让病人了解本病的性质和病程，鼓励病人与疾病作斗争，主动作好功能锻炼，与医生密切配合，坚持治疗。通过坚持不懈的治疗，大多数病人可取得减轻疼痛、推迟或制止关节破坏、预防和矫正关节畸形、改善或重建关节功能等较好疗效。总的治疗原则是：早期积极治疗，中期控制发展．后期改善症状。

治疗方法 (一)支持疗法 (二)内治法 1．辨证治疗 2．中成药治疗 (1)雷公藤制剂 长期使用西药一线药物，疗效有限或不能控制病变发展的重症，以及较重的早、中期病人；或长期服用皮质类固醇，疗效不佳或已发生不良反应，停药有困难者，可服用雷公藤制剂。如雷公藤片或雷公藤多甙片，每次l一2片，每日2—3次。亦可取雷公藤干根的木质部，每日15g，水煎服。雷公藤不良反应较多，孕妇、肝肾功能不佳、心脏病、高血压、较重贫血(血红蛋自在80g／L以下)、溃疡病、过敏体质等病人应禁用雷公藤制剂。青年女病人服用雷公藤制剂，有导致闭经的副作用，亦应慎用或不用。 (2)昆明山海棠，每次2—3片，每日3次，饭后服。可连服3—6个月。 3．西药 水杨酸制剂、消炎痛、布洛芬、扶他林等非菑体消炎止痛药，作为对症治疗临床应用最广．为治疗本病的首选药物，又称之为一线药物。金制剂、抗疟药等药物可缓和症状，仅适用于长期使用一线药物不能控制病情发展的病人，故又称为二线药物。免疫抑制药一般都是在一、二线药物不能控制病情发展时才考虑使用，故又称其为三线药物。每种药物全量服用2周仍不满意，再试用其他药物；最后可选用两种合适的药物，继续服用。但必须注意掌握各类药物的药理、适应症、不良反应、用法和用量。参照有关资料酌情使用。 肾上腺皮质类固酵和垂体促肾上腺皮质素消炎止痛作用迅速、完全，但不能根治，也不能抑制病变的发展，停药后症状常迅速复发并加剧。长期大量服用后，不良反应颇多，而且停药困难，所以临床使用时应慎重。 (三)外治法 (四)手术疗法