Pharmacotherapy of Sexual Violent Predator and Paraphilia 高危險之性罪犯及性變態的藥物治療 Armed Forces Pei-Tou Hospital 精神科 李文貴醫師

高危險性累犯(sexual violent predator,SVP)及性變態(paraphilia)是否需要藥物治療常具爭議，因相關研究結論經常不一致。 目前USA較好的治療模式為預防再犯 (relapse prevention, RP)的認知行為治療(CBT)(60%) 與選擇性使用藥物 (15-20%) 。 美國對性變態的藥物治療依然存在法律及人權的問題(特別是未經患者同意)。雖然證據顯示激素藥物治療能降低再犯率 (%？) ，但偏差性行為的處理仍需奠基於病理基礎上來處理。

因為性罪犯與性變態通常會衍生法 律醫學上的問題，並且具有慢性化及再犯率高 (45%)的特質，台灣的法令均以 醫療合併刑罰同時作矯治。 ☆ ☆ USA corrective facility studies (psychologist dominant) GT(＋ ):25% relapse ↘ ( 5.4% in Vermont ,2001) RP效果最好 (60% of Rx) GT(－ ):45% relapse↗

83年:修正刑法77條假釋條例 妨害風化受刑人非經強制診療不得假釋。 86年: 性侵害防治法: 成立「性侵害防治中心 」 87-11: 性侵害犯加害人身心治療及輔導教育 88-5: 刑法九十一條之一 妨害風化受刑人判決前須經精神鑑定(裁判前鑑定) ，若有治療之必要得入相當之處所強制治療。 83年:北投醫院開始執行強制診療業務(刑法77條假釋條例) 86、 87、90年: 考察 密西根州(86)、加州(87)、 佛蒙特州(90)、 麻州 (90)之矯治 機構. 87-5 :翻譯預防再犯認知行為治療 (RP ) 台北監獄團體治療: 第一階段:強制教育課程 第二階段:團體認知治療 87-11:執行性侵害犯加害人身心治療及輔導教育 88-5:北投醫院開始執行裁判前鑑定(刑法九十一條之一)

Paraphilia 性倒錯又名「性變態」﹙sexual deviation﹚， 患者無法從兩性成熟的性交活動得到滿足， 而偏好某種怪異的性愛方式、特殊情境、事物，才能引起性興奮。為性慾對象與性行為異常。 性倒錯實質上包括異常與變態二種涵義。

DSMⅣ Paraphilia分類 戀物癖〔使用無生命物體〕賣女性內衣 觸磨癖〔觸摸及磨擦另一未表同意的人〕 暴露狂〔暴露生殖器〕 戀童癖〔針對未達青春期(第二性徵)的兒童〕褓姆 46% relapse 65% denied 性被虐待狂〔承受羞辱或痛苦〕 性虐待狂〔施加羞辱或痛苦〕 扮異性的戀物癖〔作異性打扮〕 窺淫癖〔觀察他人性活動〕

從社會學觀點看性犯罪及性變態的成因 制約過程 : children molester 95% ever being abused 佛洛依德理論 社會文化的影響 生長發育的經驗 制約過程 : children molester 95% ever being abused positive family history of sexual abuse

從生物學觀點來探究性變態與性犯罪的成因 遺傳因子：74% hormonal abnormal (15-20%) (paraphilia) 27% soft neurological sign 24% abnormal chromosome Q: SVP and paraphilia … cognitive disturbance? Disease? (15-20%) 陰莖體積測量儀(plenthysography, PPG) 1.Dx and F/U result of treatment 2.High accuracy to pedophilia, but high false positive to rapist and normal person 3.FDA not prove to predict the relapse rate PET：有報告顯示戀童症的左腦顳葉異於 一 般強暴犯 睪丸酮濃度較高 > 300-1200 ug/dL → sexual drive↑ (未定論)

藥物治療的理由與目的 理由： 目的： Sexual arousal is heavily dependent on androgen. Reducing sexual drive by interfering with the hormone basis of Rx for Sexual offender 目的： 降低性慾 (減少性驅力) …..androgen↓→ libido ↓ 降低性攻擊力(sexual drive) 減低無法自我控制的性衝動行為

Pharmacotherapy of Sexual Offender (A) Antiandrogens (a)：Cyproterone acetate (CPA) (b)：Medroxyprogesterone acetate (MPA) (B) Estrogens (C) Luteinizing Hormone-Releasing Hormone agonists (LHRH agonists) (D) Serotonergics (SSRI, TCA, Buspirone) (E) antipsychotics ,Lithium

(A) Antiandrogens (a)：Cyproterone acetate (CPA) Its principal mode of action is on the androgen receptors,where it blocks intracellular testosterone uptake. The effects on sexual behavior arise because of reduction of plasma testosterone. Erections、ejaculation、spermatogenesis and sexual fantasies are all decreased. Side effects: hyperglycemia, hepatic dysfunction, thromboembolism, depression.

(b)：Medroxyprogesteroneacetate(MPA) (Depo-Provera) MPA is a potent progesterone, the principal mechanism of MAP is through induction of testosterone-A reducase in liver‧The enhances metabolic clearance of testosterone，and testosterone levels are reduced‧In addition，it has an antigonadotropic effect‧ As with CPA, patients with MPA report decreased erotic fantasy,but penile response is not diminished. mechanism？ Side effects, dose, treatment duration, contraindication similar with CPA.

(B) Estrogens The mechanism is similar to MPA in that it decreases LH and FSH secretion, thereby reducing testosterone. Lothstein reported marked improved in 38 of 39 ( 97.5﹪) older men with hypersexuality who were with oral estrogens 0.625mg/day. Side effects: fluid retention, BW gain, nausea, vomiting, impotence, gynecomastia, depression.

(C) Luteinizing Hormone-Releasing Hormone agonists(LHRH agonists)(Lupron depot) LHRH agonists produce a ″medical castration″in hypothalamic pituitary axis and there is a potent inhibition of gonadotropin(LH,FSH)secretion by negative feedback after 4～6 weeks.(Beginning testosterone↑:antiandrogen is suggest) . Mechanism:1:block production LH, testosterone. 2:inhibit gonadotropin ,unrelated to steroid hormone, so few side effect. The agonists have a prolonged action (5～15 mg/qm) are the agents that have potential for use in treatment of paraphilia,but regular compliance is important. Side effect: hot flash only,extremely safe.

(D)Serotonergics (SSRIs,TCA, Buspirone) (1) Etiology of paraphilia is not easily explained, it may result from neurological(27%); hormonal(74%);genetic abnormalities(24%) . →Biological abnormalities (2) Deviant sexual behavior is like addition、compulsion、 specific type of hypersexuality 、 impulsive control diseases. (3) Some reports: Prozac Rx paraphilia→↓fantasy, impulse control. (4) Mechanism:unknown (a) Phenomenology ( stereotypal behavior ) similarities with OCD.(抗強迫症假說) (a) effect on neuronal systems regulating behavior. (c) anti-libido (抗性慾說) (b) antidepressant-induced anorgasm (抗鬱劑引起之高潮障 礙).

1.下列描述中至少一項證實個案有明顯的性行為錯亂: (A) Selective criteria for MPA and LHRH agonist (取自加州 Atascadero state hospital) 1.下列描述中至少一項證實個案有明顯的性行為錯亂: a. DSM診斷為 paraphilia。 b.具有攻擊或強迫性的性偏差行為。 c.自我報告顯示個案有嚴重的性偏差 幻想及 行為。 d.莖陰體積測量儀顯示個案對偏差的性刺激有 高度性興奮反應。( PPG is more specific to pedophilia)

2.錯亂的性行為造成個案整體功能損害，可由下列陳述至 少一項來證實： a.由於長時間住院或監禁(至少五年)導致家庭、社會、工 作能力明顯的敗壞。 b.至少一次因偏差的性行為被判刑。 c.由於所從事的性活動是社會無法接受、不合法、不道 德，使個案感到痛苦。 3.個案本身可接受高層次的心理治療。(R/O psychosis,MR) 4.用抗雄性激素治療時，須附加一個支持治療計劃。 5.要確認個案有能力了解及簽署同意書。(R/O psychosis,MR) 6.因為使用抗雄性激素藥物的治療，一般來講都是長期的，出獄後個案可以配合治療。

(B) 個案選擇程序: 醫藥審議委員會(Medication Review Committee) (C)藥物使用程序： 1.Baseline procedures 同意書、評估可能治療反應(eg: testosterone 500ug/dL → well response)、血液檢查 ( testosterone, liver function, electrolyte function ,electrolyte ,glucose)、陰莖體積測量儀之基礎值。 2.Dosing:藥物劑量的調整:base on 1:clinical response 2:testosterone<100ug/dL 3.Routine Monitoring: (1)常規血液監測 (testosterone level, liver function test) (2) progress note/1m (3) 治療後第6個月須完成臨床反應報告,交醫藥審議委員會 (4) 陰莖體積測量儀不定期監測

法律、醫學、人權問題之探討 1.用CPA¸MPA¸LHRH agonists¸ Serotonergics , Estrogens 來治 療性 變態患者，結果證實再犯率有明顯的降低(%?)。 2.藥物選擇與使用時機： 上述藥物皆可治療任何型態的性變態，重點是如何選擇有用且對患者最少副作用的藥物。且藥物使用時機非常重要，到底要在CBT無效後才考慮使用？或是合併使用？目前認為「合併治療」的效果較好。對於嚴重的性變態，特別是戀童癖，當藥停用後必定要有一套完整的治療計劃來追蹤。這是絕對必要的，尤其是戀童癖，目的是要降低再犯率。 (46% relapse)

3. 對嚴重的性變態，如 pedophilia with sexual sadism、 sexual sadism directed towered adults，即所謂”高壓性的 性變態”(coercive paraphilia)優先考慮藥物治療，當然必須 配合CBT。因為藥物僅能降低生理上的慾望，至於認知偏差 只能要靠心理治療 來矯正。 4.醫療倫理及治療技術問題： 理論上使用藥物之前絕對要事先告知，但假如治療成為 法院判決或是假釋條件的一部份，那一定會有問題。因為治 療如果是在司法命令下執行，那道德倫理在醫師與病人之間 會是個大問題。 當然在某些情形下，例如”高壓性的性變態”要接受藥物治 療時是不需要被告知的。另外，如果犯人仍在監禁，藥物治 療應該不需要，因為如此只會徒增藥物副作用。

5.治療觀念問題： 因缺乏性變態的藥物治療觀念，所以藥物開發工業也不致力於此疾患的研究，政府也少予關注。但是許多學者認為要治療性變態，除了心理治療外，務必要配合藥物治療，如此不僅對病人有益，更可保障受害者的權益。因此研究疾病機轉(paraphilia∞hypothalamic pituitary axis) 是未來發展趨勢。 ##1999,Vermont report:psychotropic agents Rx sex offenders →50% relapse(?) ## 15-20% sex offenders need Pharmacotherapy, esp. pedophilia. 6.政策與財政問題： 美國某些州已通過法律，高危險的性變態必須強制接受化學閹割，但是FDA並不同意使用MPA 或 LHRH agonists來治療性變態患者，他們認為性變態並非「適應症」。但堪薩斯州最高法院裁定「這群高危險的掠奪者必須經過治療才得以回歸社會是合乎憲法的」，而且治療包含藥物治療。

8.目前台灣法令及執行問題： 88-5 ，刑法91條之1：「妨害風化受刑人判決前須經精神鑑 7.精神醫學界的問題： Serotonergics也是相當有潛力的藥物，它們把性變態的治療帶到精神醫學的領域內，得以讓精神科醫師研究 Serotonergics的療效及5-HT與性變態之間的關係，可惜性變態並不是精神醫學的主流，所以精神科 醫師花在此類疾診斷與治療的時間都相當少。 ## Sex offenders 從「目前美國」觀點來看: prone cognitive problems; not a disease , 因此美國以心理,社工師為主,醫師甚少介入。 8.目前台灣法令及執行問題： 88-5 ，刑法91條之1：「妨害風化受刑人判決前須經精神鑑 定(裁判前鑑定) ，若有治療之必要得入相當之處所強制治療」， 但不包含激素藥物治療。但目前實施上滯礙難行。 希望法務部及衛生署能針 對再犯率高的性變態及高危險連續性罪犯(SVP)， 擬定一套計劃， 包括設定藥物使用規範、病患選擇標準、藥物使用程序、成立醫藥審議委員會，期能使用激素藥物。

Thanks a lot Wen-Kuei Lee MD Armed Forces Pei-Tou Hospital