下胫腓联合分离的诊断及治疗 骨手科 陈治
下胫腓联合为纤维性连接，包括：下胫腓前韧带（韧性较弱）、下胫腓后韧带（中等）、骨间韧带（较强）、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，是稳定踝关节重要结构。因此：下胫腓联合分离与踝关节损伤密不可分！
解剖 下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。距骨在踝穴中的外旋应力是造成踝关节骨折及下胫腓联合韧带断裂的最常见机制。
诊断 临床检查包括：术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验等，其中以外旋试验结果最准确，更精确诊断应依据X片。
物理诊断的局限性 1.上述物理检查结果均不能准确提示是否存在下胫腓联合损伤。 2.临床检查会加重局部肿胀和疼痛，急性期踝关节损伤患者不宜应用。
X 片 诊 断 要 点 目前国内外对下胫腓联合分离的X线诊断标准较多 1、 Amendola等：X线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝穴增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 3、 国内学者：下胫腓重叠影<6mm来判断有无下胫腓联合损伤 4、 Harper等：X线片在胫骨远端关节面1cm水平测量胫腓间隙在前后位X线片上≥6mm、胫腓重叠＜腓骨宽度的42%、踝关节面下1cm处的内侧间隙≥4mm，提示下胫腓损伤。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位或踝穴位 x线片有一定价值。
其他诊断 B超：费用低、无创检查、敏感率67%。 CT扫描：可以发现2-3mm分离损伤，骨间韧带撕脱性骨折片等，诊断较精确。 MRI：对具体韧带的急性损伤、骨挫伤及软骨损伤，敏感性及特异性，可达96%。 踝关节镜：诊断率100%，且有一定治疗效果，目前应用较少
单纯性下胫腓分离治疗 大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过保守治疗(石膏固定 6～8周)即可恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
伴有踝关节骨折的下胫腓分离治疗 内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定； ②术中在固定内、外踝骨折后，cotton试验外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓分离。
Cotton 试验 Skeletal Trauma P: 2372
无应力片 Cotton test 挤压试验
手术治疗的方法 1.金属螺钉（目前多数学者较认可） 2.可吸收螺钉； 3.钢板，如：钩板等 4.缝口固定，Enddobutton等 5.关节镜术
拉力螺钉固定方法： 1:选用3.5mm或4.5mm皮质骨螺钉 2:踝穴上2-3cm（AO建议） 3:固定时背伸5°-10° 4:一枚或两枚螺钉 5：由后外向前内倾斜25°-30° 6:3层皮质
固定角度 有学者认为最佳应选择背伸5°-10°固定，如选择最大背伸位，容易出现踝关节不稳。 Nousiainen 则认为无论踝关节处于背伸位或跖屈位对下胫腓联合的固定没有影响！
1枚螺钉还是2枚螺钉 2枚螺钉的强度明显大于1枚，但交叉固定容易出现对下胫腓的产生交锁，限制了下胫腓联合的活动，目前主张1枚螺钉固定。
3层还是4层皮质 目前认为3层皮质不改变踝关节屈伸范围，可以适应踝关节活动时下胫腓联合的变化，可以早期锻炼。而4层皮质虽然稳定性更好，但发生的局部钙化及疼痛、断钉概率增加。 Tornetta等对下胫腓联合固定加压的体外研究证明螺钉穿过3层或4层皮质固定下胫腓联合无显著差异！
Enddobutton装置 1.微创，对软组织干扰小。 2.半刚性生物力学，允许固定后的下胫腓联合生理微动。 3.无须二次手术取出内固定。
注意点 术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出内固定。 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚则会影响踝关节功能恢复。
术后康复 1.不负重主动屈伸活动4-6周 2.术后6周开始部分负重活动，2-5公斤 3.术后8周开始逐步扶拐部分负重 4.术后12周之前不建议完全负重 5.可吸收螺钉，石膏托保护时间应延长 6.金属螺钉术后8-12周取出
谢谢！