2型糖尿病的胰岛素治疗 中山大学附属第二医院内分泌科 严 励 2型糖尿病的胰岛素治疗 中山大学附属第二医院内分泌科 严 励

  ※ 暂无病因治疗 ※ 早期、长期、综合、个体化 ※ 目标:血糖达标 纠正代谢紊乱 消除症状 防止并发症 维持劳动能力 保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率 ※ 五方面: 教育、饮食、运动、 降糖药、自我监测

  肥胖或超重的2型DM的治疗程序   饮食 →失败 ↓ 加用双胍类,TZD,或α-糖苷酶抑制剂 ↓ 运动 →失败 体重控制 ↓ 上述两种药物之间的联合或上述一种 药物加磺脲类或格列耐类 ↓ 失败 ↓ 加用胰岛素或改为胰岛素治疗    

非肥胖的2型DM的治疗程序 饮食→ 失败 ↓ 加用磺脲类或格列耐类, 双胍类,或α-糖苷酶抑制剂 ↓ 运动→ 失败 体重控制 ↓ 联合磺脲类和双胍类和/或 类α-糖苷酶抑制剂和或加用TZD ↓ 失败 ↓ 加用胰岛素或改为胰岛素治疗    

  (一)  饮食:基础，个体化、随防 定时定量 理想体重: 身高-105 总热量: 理想体重×热量/d/kg 碳水化合物: 占50～60% 蛋白: 15% 脂肪: 30% 合理分配 (二)  运动: 有规律、合适  

  (三)  口服降糖药: 4类 1、磺脲类 机理: 促胰岛素释放 胰外作用 适应症:2型DM经饮食和运动未能控制 对胰岛素不敏感或抗药性 不适用: 1型DM 2型有急性并发症 大手术 肝肾功能不良

常用磺脲类降糖药 格列本脲(优降糖) 格列齐特(达美康) 格列吡嗪(美吡达) 格列喹酮(糖适平) 格列美脲 格列耐类 常用磺脲类降糖药 格列本脲(优降糖) 格列齐特(达美康) 格列吡嗪(美吡达) 格列喹酮(糖适平) 格列美脲 格列耐类

使用方法: 小剂量开始 餐前服用 个体化选药或调整剂量 最大剂量 同一类型不要合用 原发失效或继发失效 副作用: 低血糖: 表现、影响因素、处理 消化道症状 白细胞减少、再障 过敏

2、双胍类 作用机理 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰岛素水平 单独应用不引起低血糖   2、双胍类 作用机理 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰岛素水平 单独应用不引起低血糖

适应症: 肥胖2型病人的首选 1型血糖波动大 种类:二甲双胍 副作用:胃肠道反应 过敏 乳酸性酸中毒   适应症: 肥胖2型病人的首选 1型血糖波动大 种类:二甲双胍 副作用:胃肠道反应 过敏 乳酸性酸中毒

  3、α葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面 的α葡萄糖苷酶，延长碳水 化物的吸收 适应症: 糖尿病或IGT 种类: 阿卡波糖、伏格列波糖 副作用: 胃肠道反应 单独用不引起低血糖

4、噻唑烷二酮 作用机制: 增强靶组织对 胰岛素的敏感性 适应症: 2型糖尿病，尤其 胰岛素抵抗者   4、噻唑烷二酮 作用机制: 增强靶组织对 胰岛素的敏感性 适应症: 2型糖尿病，尤其 胰岛素抵抗者

  胰岛素治疗 胰岛素的类型 作用时间：短效或速效、中效 （NPH）、长效（PZI） 纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋 白含量（PI）衡量，如 PI<10ppm为纯品 来源：牛、猪、人（DNA重组技术 或酶转化技术）      

胰岛素的种类和作用时间 ------------------------------------------------------------- 类别 制剂 皮下注射作用时间 ----------------------------- 开始 高峰 持续 ------------------------------------------------------------- 速效 Lys(B28)Pro(B29)　 0　 30－1 4h 短效 RI 30分 2h 6-8h 中效 低精蛋白胰岛素 1.5-2h 8-10h 约24h 长效 精蛋白锌胰岛素PZI 2-3h 无明显 28-36h 高峰 -------------------------------------------------------------

2型DM胰岛素治疗的必要性 UKPDS：2型DMB细胞功能的渐进恶化，随着DM 病程的进展，多数2型DM患者最终都需 胰岛素治疗以达到良好的血糖控制 2型DM中LADA约占5-20% 高血糖毒性作用 严格控制血糖与大、微血管并发症

Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 餐后高血糖加速细胞功能衰竭 细胞功能(%) UKPDS 图中所示的是英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的结果，β细胞的功能随着病程的进展逐渐衰退。患者从餐后高血糖进展至空腹高血糖，当2型糖尿病进展到临床诊断的阶段时，此时胰岛素分泌不足则更为显著，β细胞功能仅剩50%。到临床诊断后第6年，β细胞功能减至25%。由IGT发展至糖尿病阶段时，胰岛素抵抗并无进一步的发展，此时主要是胰岛β细胞受到损害，在这个阶段，餐后高血糖加重胰岛功能衰竭是疾病进展的重要驱动力。 总结NGT 胰岛素抵抗 IGT 糖尿病的演变过程，在所有指标中餐后高血糖是预测胰岛β细胞分泌功能的指标。餐后血糖越高，胰岛β细胞储备能力越低，越易转变为糖尿病。 诊断后年数 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258

胰岛素分泌缺陷的表现 ※对G刺激的胰岛素第一时相分泌↓， 且不能及时恢复至刺激前水平 ※胰岛素对G刺激↓，体内高血糖不能 刺激适当的胰岛素分泌 ※整体胰岛素分泌能力↓ 高血糖、B细胞功能、胰岛素抵抗：相互影响

2型DM胰岛素治疗的适应症 1. 口服降糖药失效 2. 急性并发症或慢性严重并发症 应激状态 3 2型DM胰岛素治疗的适应症 1. 口服降糖药失效 2. 急性并发症或慢性严重并发症 应激状态 3. 严重伴发病， 如肿瘤、结核等 肝肾功能衰竭 4. 合并妊娠 5. 新发DM血糖很高，如FBG>15 mmol/L

轻型2型DM （FBG<7. 8mmol/L） 不需要胰岛素治疗 中度2型DM (FBG7. 8-11   轻型2型DM （FBG<7.8mmol/L） 不需要胰岛素治疗 中度2型DM (FBG7.8-11.1mmol/L)： 尚存内源胰岛素分泌 仅需基础胰岛素治疗 1、临睡前中效胰岛素 2、每天1-2次长效胰岛素

      睡前NPH加口服降糖药联合治疗 2型DM的合理性 ※2型DM胰岛素分泌↓及胰岛素敏感性↓ 肥胖者常以敏感性↓为主，非肥胖者常 以敏感性↓为主，控制高血糖可改善 “高血糖的毒性作用”．抑制肝萄萄糖的 过度输出，降低脂肪分解，改善外周组 织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用 ※补充口服药作用时间的不足，更好发挥白 天降糖药的作用 ※空腹血糖可降至正常范围

      睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型 DM的优点 ※ 每晚注射一次，不必住院， 病人易接受 ※ 小剂量即可，升高胰岛素作 用较轻 ※ 可降低空腹血糖，增加口服 降糖药对白天血糖的控制  

  重型2型DM： (FBG>11.1mmol/L) ※ 每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素 ※开始剂量需大，后减少 极重型DM（几乎无内源胰岛素分泌） （FBG>13.9mmol/L） R. R. R. N N+R, R. N N+R, R. R. N

胰岛素调整： 每3—4天调一次 每次调一段 每次上调2-4单位 上调胰岛素前应除外 低血糖反应     胰岛素调整： 每3—4天调一次 每次调一段 每次上调2-4单位 上调胰岛素前应除外 低血糖反应

    胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别 补充治疗 ※以口服降糖药为基础，联合胰岛素 ※一般睡前NPH．FPG↓满意后白天餐 后血糖可以明显改善 ※早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后 血糖 替代治疗 ※停用口服降糖药,改为胰岛素替代 ※两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法：R，R，R＋N 四次注射法R，R，R，N R＋N，R，R，N  

▲当胰岛素用量<0.3U/kg时 改为口服降糖药

2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 弊: 1. 体重增加(主要是脂肪)， 食欲增加，饥饿感 2. 高胰岛素血症 3. 低血糖 4. 水钠潴留 5       2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 弊: 1.体重增加(主要是脂肪)， 食欲增加，饥饿感 2. 高胰岛素血症 3. 低血糖 4 .水钠潴留 5. 皮肤过敏、胰岛素抗性 6. 心血管病变危险增加？

2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 利: 1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖 元异生及肝糖元分解 2. 降低空腹及餐后高血糖 3   2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 利: 1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖 元异生及肝糖元分解 2. 降低空腹及餐后高血糖 3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏 4 .改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素 的分泌 5. 改善外周组织胰岛素的敏感性 6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白 的非酶搪化      

2型DM进行胰岛素治疗的误区 ※胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾 ※不方便

  血糖控制要求 ADA(1998)推荐的标准 ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 正常人 控制目标 需要调整 ───────────────------ 餐前血糖 <6.1 4.4～6.7 <4.4 (mmol/L) >7.8 睡前血糖 <6.7 5.6～7.8 <5.6 (mmol/L) >8.9 HbA1c(%) <6 <7 >8 ━━━━━━━━━━━━━━━━━

  亚太地区型 DM 政策组推荐标准 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 良 好 一般 不良 ────────────────── 空腹血糖 4.4～6.1 <7.0 >7.8 (mmol/L) 餐后2h血糖 <8.0 ≤10.0 >10.0 (mmol/L) HbA1c(%) <6.2 6.2～8.0 >8.0 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 糖尿病控制目标: 包括血糖、血压、 血脂、体重等