子宫肌瘤及其治疗

正常子宫解剖形态

子宫的功能 子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。

子宫的位置及固定装置 子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。 成人正常的子宫呈前倾前屈位。 维持子宫位置的固定装置：盆隔、阴道、韧带。 子宫的固定装置损伤或松弛时，可导致子宫位置异常，可以引起不同程度的子宫脱垂。

子宫的形态和分布 形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。 子宫内腔： 上（子宫体腔）——三角形裂隙 下（子宫颈管）——梭形 子宫分三部：子宫底 子宫体 子宫颈：阴道上部2/3；阴道下部1/3 子宫峡（1cm）：妊娠后期变长（7-11cm）——子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。

组织结构 子宫壁分三层： （子宫内膜）粘膜层——功能层4/5（青春期[卵巢激素]周期性脱落——月经）、基底层1/5 子宫肌层 （子宫外膜）浆膜层

子宫肌瘤

子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是由子宫平滑肌组织增生形成的女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状。

病因 目前确切病因尚不清楚根据好发于生育期，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失，提示子宫肌瘤发生可能与女性体内雌激素水平有关。

易发人群 好发于30-50y的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。 第1类：未育女性提前进入更年期 女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4-6个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤 。 第2类：性生活失调影响子宫健康 长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。 第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤 中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。

病理改变 其病理变化为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。

组织学观察 镜下见皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉，旋涡状，期间掺有不等量的纤维结缔组织。

继发变性 当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 玻璃样变 （透明样变性） 囊性变 红色变 脂肪变 钙化 肉瘤变（恶性） 肉瘤变性约有0.5-1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

临床表现及诊断要点 多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。 临床表现及诊断要点 多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。 1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 2、腹块： 肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大突向腹腔。当增大≥3个月妊娠子宫大小时，于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 4、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 5、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。

6、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。 8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。 9、妇科检查：发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。 10、辅助检查：较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。

鉴别诊断 子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。 1、妊娠子宫 子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或HCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。 2、卵巢肿瘤 实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。 3、子宫肌腺瘤 临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。 4、子宫肥大症 此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断 。

治疗 治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小数目全面考虑。 治疗 治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗） 1）随访观察 肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采随访观察，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3-6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40+y，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。

2）药物治疗 a.适应症 ： 1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。

b.药物种类及用法 1、雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。 （常用丙酸睾丸酮） 用法：肌注丙酸睾丸酮 25mg，每5天一次，月经来潮时25mg 肌注，每日一共3次，（可连续用药3-6歌周期）每月总量<300mg，以免引起男性化。 2、黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-A）： 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕患者；有合并症不能接受手术者；更年期或近绝经患者。 用法：LHRH-A 150 ug 肌注，每月一次，连续3-6个月。 副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。

3、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。 常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮）、妇宁片（甲地孕酮）、妇康片（炔诺酮）等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。 甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg，自月经第六～二十五天口服。持续疗法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次。以后10mg，1日2次。均持续应用3～6个月。亦有用10mg，1日3次，连服3个月。 妇康片：周期治疗为每日口服5～10mg，自月经第六～二十五天或第十六～二十五日。持续疗法为第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1日1次。以后10mg，1日2次。均应用3～6个月。 4、三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX为双苯乙烯衍生物，为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。 用法：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

5、三烯高诺酮（R2323）:即内美通（nemestran），为19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主要用于治疗子宫肌瘤。 用法：5mg，每周3次，阴道放置，宜长期应用，防止子宫反跳性增大。治疗初6个月，疗效佳，子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。 在肌瘤患者的出血期，出血量较多，可用子宫收缩药或口服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能，也可试用。如10%葡萄糖酸钙5～10ml静注，或用5%氯化钙30-35ml温液灌肠。

3）手术治疗 肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5-10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。 通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。

大创 1、子宫切除术 适应症：在随访观察、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。 子宫切除术的方法是切除子宫体部和（或）子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵巢。主要有通过腹部切除子宫和通过阴道切除子宫两种方式。下面以经腹部切除子宫为例，介绍一下主要的操作步骤： ① 切口 取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。 ② 缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。 ③ 切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折 将结扎好的韧带切断，然后剪开子宫膀 胱腹膜并折至对侧，这样就做好切除子宫的准备。　　 ④ 游离子宫体 用手指将膀胱与子宫分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，剪断宫体两旁阔韧带后叶组织。至此，子宫体已经游离。 ⑤ 游离子宫颈 ⑥ 切除子宫 需注意的是，每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。 ⑦ 缝合阴道断端及盆腔腹膜 切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后间断缝合或连续缝合，注意缝好断端的两角。最后，仔细检查有无异常，连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。

子宫切除术的优势 子宫切除术后的常见并发症 切除子宫，彻底断绝肌瘤的复发 ① 便秘、尿储留、尿失禁 ② 消瘦无力，不能持重 ③ 性生活不和谐 ④ 卵巢早衰 ⑤ 闭经和不孕 ⑥ 丧失生育能力 ⑦ 下腹重垂或偶感疼痛 ⑧ 手术瘢痕影响美观 ⑨ 心里承受压力

2、子宫肌瘤切除术 适应症：主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。 子宫肌瘤切除术的方法是切开子宫，将肌瘤从假包膜中剔除，然后缝合子宫。这种手术方式保留了子宫，保留了子宫的孕育功能。但存在术后肌瘤复发的问题。下面以经腹部子宫肌瘤切除术为例，介绍一下主要的操作步骤： ① 逐层切开腹部，到达腹腔 ② 探查腹盆腔 找到子宫，选择好手术的切口，准备切开子宫，露出子宫肌瘤 ③ 切开肌瘤假包膜 切开覆在肌瘤表面的假包膜，为剥离肌瘤做好准备 ④ 剥离肌瘤 切开假包膜后，将肌瘤直接从子宫上剥离出来 ⑤ 缝合关闭瘤腔 将肌瘤从子宫体剥离后，将肌瘤在子宫内形成的腔隙进行缝合，然后逐层缝合子宫，缝合腹部。

子宫肌瘤切除术的优点 保留子宫，保留生育的能力 子宫肌瘤切除术后注意问题 ① 阴道出血 ② 伤口护理 ③ 生活起居 ④ 肌瘤复发的可能

微创 1、腹腔镜下治疗方式 腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械。 腹腔镜手术则是指：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，通过镜头使操作的医生在专用监视器上观察到患者腹腔内的情况，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。 腹腔镜手术大致分为以下几个步骤： ① 人工气腹 ② 套管针穿刺 ③ 腹腔镜观察 ④ 取出腹腔镜 ⑤ 腹腔镜检查后处理

腹腔镜手术的并发症 腹腔镜手术与传统的大创的治疗方式相比，有以下几点优势： ① 不开腹 ② 保留子宫 ③ 腹部表面损伤小，不留大的疤痕 ① 与气腹相关的并发症：高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞 ② 腹腔穿刺的相关并发症：腹腔内脏器的损伤，腹膜后血管的损伤等 ③ 腹腔镜专用手术器械性缺陷或使用不当引起并发症：如电热损伤引起胆管缺血性狭窄；高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。 ④ 传统并发症与传统治疗方式相同

2、子宫动脉栓塞术（UAE） 子宫动脉栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材，经皮穿刺，把导管插为入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞，阻断肌瘤的血供，“饿死”肌瘤，达到治疗的目的一种技术。 子宫动脉栓塞术的操作步骤: ① 将穿刺针刺入股动脉，置入软导丝，沿导丝导入血管扩张器和导管鞘 ② 将导管导入相应的动脉血管，然后然后进行血管造影，就可以观察到血管的情况 ③ 观察清楚之后，推入栓塞剂，观察到血流速度由快至慢，最后阻塞。再推入照影剂，检查栓塞情况

子宫动脉栓塞术的优点 子宫动脉栓塞术的并发症 ① 保留子宫及子宫正常的功能 ② 创伤较小 ③ 较传统手术治疗方式简便 ④ 栓塞失败后，也可采用其他的治疗方式 子宫动脉栓塞术的并发症 ① 栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成、肺栓塞 ② 盆腔疼痛 ③ 栓塞综合征 ④ 下肢酸胀无力 ⑤ 坏死组织滞留和排出 ⑤ 子宫内膜炎

无创 高强度聚焦超声治疗原理 1、高强度聚焦超声治疗 (high intensity focused ultrasound，简称hifu) 利用超声波可透过人体组织，并能聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，从而达到破坏病变之目的，而病变区域外的组织则没有损伤。整个治疗过程无创伤、不出血、不需麻醉，真正实现从体外治疗体内的肿瘤，杀灭肿瘤组织。 3要点：1.超声聚焦部位形成凝固性坏死（组织细胞破坏，达到治疗目的）。在组织内形成的凝固性坏死是我们治疗的基本单元；2.焦点以外区域保留了正常的结构；3.切片观察，正常区域和非损伤区域间，边界清楚。 通过移动我们的治疗头，改变聚焦深度，我们可以对肌瘤进行适性消融。子宫肌瘤聚焦超声治疗采用由点－线－面－体的方式进行，对整个肌瘤进行适形（按照形状）消融。

高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的适应症 一．子宫肌瘤小于３个，直径小于１０ｃｍ 二．年轻未育，患者拒绝手术切除子宫或身体状况不适于大手术 三．自愿接受超声治疗的各年龄及各种类型的症状性子宫肌瘤者 四．全身性或局限性疾病不宜进行开腹手术者 高强度聚焦超声治疗的步骤： ① 患者做好准备，步入治疗室 ② 推入镇静剂，做好治疗前准备 ③ 医生操作器械进行治疗 ④ 超声造影检查，肌瘤消融情况

高强度聚焦超声治疗的优点 ① 非侵入性治疗 ② 总费用低的治疗 ③ 治疗剂量均匀分布的治疗 ④ 靶区组织致死性治疗 ⑤ 适形的治疗 ⑥ 不受肿瘤大小限制的治疗 ⑦ 选择性破坏血管的治疗 ⑧ 实时的治疗 ⑨ 实时判断疗效的治疗 ⑩ 剂量受控制的治疗

高强度聚焦超声治疗的副反应及并发症 ① 腹壁不适 ② 肌肉酸痛 ③ 下腹部轻度胀痛、臀部、腰部轻微胀痛 ④ 阴道少量分泌物 ⑤ 头晕、轻度恶心

高强度聚焦超声治疗疗效评价 ⑴ 临床评价：症状体征，有效率为90％以上 ⑵ 影像学评价（B超、MRI），一次性治疗，平均消融率90％左右。

子宫肌瘤与其他治疗方法的对比

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