系统性红斑狼疮 —基于循证医学的诊治指南

基本概念 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

“Lupus can do everything …” 多器官受累+临床表现变化多端 SLE的异质性 缺乏诊断标志物“金标准”

将SLE病人与罹患具有相似临床表现的其它疾病 的病人区别开来 Classification criteria have been developed to identify homogeneous patient populations for epidemiological studies and clinical trials. -D. Symmons

如何制定分类标准？ 专家 病人和对照 一系列的变量 变量的权重 敏感性和特异性 Gold Standard — 专家共识

分类标准的局限性 专家共识可能具有局限性、时代性 早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别 种族和地域

分类标准=诊断标准？

ACR分类标准的缺陷 排除了早期或病情局限的患者 对病情的严重程度没有进行评估 约2/3的SLE患者符合ACR的标准

“In the majority of conditions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.” ---D.Symmons

“It is important to bear in mind that although these criteria were established for research purposes, they serve as a reminder of the most common features that distinguish SLE from other connective tissue diseases.” ---S. Manzi

当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工具，但更重要的目的是让更多的其它专业的医生警惕SLE疾病！ -M. Petri

自1948年以来已有20多种 SLE分类标准相继提出 ARA：1971年制定 1982年修订 1997年修订 2009年修订（SLICC）； 中国：1982年提出，1987年修订； 日本：厚生省、大藤； 英国医学研究会标准； WHO分类标准； Dubois标准； Stevens标准； Ropes标准； …………

1971年修订的SLE分类标准 面部蝶形红斑； 盘状红斑； Raynaud现象； 脱发； 光敏感； 口咽或鼻腔溃疡； 非畸形性关节炎； 美国风湿病学会（ARA） 1971年修订的SLE分类标准 面部蝶形红斑； 盘状红斑； Raynaud现象； 脱发； 光敏感； 口咽或鼻腔溃疡； 非畸形性关节炎； 狼疮细胞或抗非变性DNA抗体； 持续性梅毒生物学假阳性反应； 大量蛋白尿（每日排出大于3.5g） 管型尿（任何管型）； 胸膜炎或心包炎； 发作性精神病或癫痫； 溶血性贫血，或血小板减少（低于100×109/L），或白细胞减少（两次测得低于4×109/L）。 1971年美国风湿病学会（ARA）制定了SLE分类标准，通过对74个临床和实验室项目的分析，最后被筛选为14项诊断标准。 13

1982年修订的SLE分类标准 美国风湿病学会（ARA） 1. 颊部红斑 两颧突出部位扁平或高起的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位 2. 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，覆有角质脱屑和毛囊栓塞；旧病灶可产生萎缩性瘢痕 3. 光过敏 对日光有过度反应，引起皮疹，可从病史中得知或医生观察到 4. 口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5. 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或积液 6. 浆膜炎 胸膜炎(胸痛, 胸膜摩擦音或胸膜渗液)或心包炎(心电图异常,心包摩擦音或心包渗液) 7. 肾脏病变 持续尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） 8. 神经病变 癫痫发作或神经精神病，除外药物或已知的代谢紊乱引起 9. 血液学疾病 溶血性贫血，或至少两次测定白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴细胞减少（<1500/mm3），或血小板减少（<10万/mm3）排除药物因素引起 10. 免疫学异常 狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性 11. 抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常，排除药物诱发的“药物性狼疮” 1982年增补了血清学检查，修订后的标准可靠性更大，诊断标准数减少至11项。以上两种方案中均至少需要达到四项标准才能诊断之。1982年修订SLE分类标准的方案，其诊断的敏感性和特异性均为96%左右，是目前临床上应用最为广泛的诊断标准。 14

82年修订的主要内容 去掉“脱发”和“Raynaud现象” 一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入 “关节炎”的定义

1997年ARA修订的SLE分类标准 ⑴ 蝶形红斑 ⑵ 盘状红斑 ⑶ 光敏感 ⑷ 口腔溃疡 ⑸ 关节炎 ⑹ 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） ⑴ 蝶形红斑 ⑵ 盘状红斑 ⑶ 光敏感 ⑷ 口腔溃疡 ⑸ 关节炎 ⑹ 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） ⑺ 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+++)以上或有细胞管型 ⑻ 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起） ⑼ 血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或 血小板﹤10000/μl ⑽ 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体 (+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血 清假阳性反应，三者中具备1项) ⑾ ANA阳性：除外药物性狼疮所致；

82、97年标准的局限性 白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响 包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、 光过敏、口腔溃疡 非侵蚀性关节炎：需要影像学？（41%v83%） 浆膜炎：腹膜炎？ 24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？ 肾活检的重要性 仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？ 是否应该纳入低补体血症？ 没体现抗dsDNA检测方法的差异 白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响

SLICC对美国风湿病学会 SLE分类标准的修订（2009） “or” 临床标准 免疫学标准 1. 急性或亚急性皮肤狼疮 2. 慢性皮肤狼疮 3. 口腔或鼻咽部溃疡 4. 非瘢痕形成引起的脱发 5. 炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节 6. 浆膜炎 7. 肾脏:  尿蛋白/肌酐异常 (或24 hr 尿蛋白> 500 mg )或红细胞管型 8. 神经系统:  癫痫发作, 精神异常, 多发性单神经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑炎 (急性精神错乱状态) 9. 溶血性贫血 10. 白细胞减少(< 4000/mm3 ，至少一次) 或淋巴细胞减少 (< 1000/mm3 至少一次) 11. 血小板减少 (<100,000/mm3，至少一次) 免疫学标准 1. ANA 高于实验室正常参考值范围 2. 抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围  (ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围) 3. 抗Sm抗体 4. 抗磷脂抗体         狼疮抗凝物         梅毒试验假阳性         抗心磷脂抗体– 至少两次异常或中高滴度             抗-b2 gp 1 5. 低补体             低 C3             低 C4             低 CH50 6. 直接 Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态） 1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或 抗dsDNA+ 2. 满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准 “or”

When applied to our patient scenarios, this classification rule had better sensitivity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and roughly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications (p=.0082). Petri, Michelle, Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC),  SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE [abstract]. ----Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :895

各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患者的种族和所处的地域密切相关。 盘状红斑 光敏感 狼疮肾炎 蝶形红斑 抗Sm 口溃 抗RNP APL It is conceivable that one set of classification criteria might not be sufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable. ---M. Petri

1982年中华医学会制定的SLE分类标准 临床表现： 实验室检查： 1.蝶形或盘状红斑； 2.无畸形的关节炎或关节疼； 3.脱发； 4.雷诺氏现象和(或)血管炎； 5.口腔粘膜溃疡； 6.浆膜炎； 7.光过敏； 8.神经精神症状 实验室检查： 1.血沉增快(魏氏法>20mm/小时末)； 2.白细胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3) 和(或)溶血性贫血; 3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿); 4.高丙球蛋白血症; 5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。 符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物 性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步 作以下实验室检查，满6项者可以确诊。

1982年中华医学会制定的SLE分类标准 抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫荧光测定法）； 低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）； 狼疮带试验阳性； 肾活检阳性； Sm抗体阳性。 临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。

1987年SLE分类标准修订（上海） 1. 蝶形红斑或盘状红斑 2. 光敏感 3. 口腔黏膜溃疡 4. 非畸形性关节炎或多关节痛 1. 蝶形红斑或盘状红斑 2. 光敏感 3. 口腔黏膜溃疡 4. 非畸形性关节炎或多关节痛 5. 胸膜炎或心包炎 6. 癫痫或神经精神症状 7. 蛋白尿或管型尿或血尿 8. 白细胞<4000/mm3或血小板<10万/mm3或溶血性贫血 9. IFANA阳性 10. 抗ds-DNA抗体阳性，或狼疮细胞现象 11. 抗Sm抗体阳性 12．C3降低 13．皮肤狼疮带试验（非皮损区）阳性或肾活检阳性 1986年中华医学会风湿病学学会拟对上述SLE诊断标准进行修订，经组织上海市6个风湿病学专业单位合作进行试点，通过对200例SLE及140例其它风湿病患者70项各种临床表现及有关的近代免疫学检查指标的考察，运用电子计算机作逐步回归分析，并结合专家临床经验，最后制定出13项SLE诊断标准 23

临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95. 5％，特异度达96 临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达96.7％，与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏度上两者相仿，特异度上则显著高于前标准。 进一步的研究结果提示，82年标准对早期SLE的诊断优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。

目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，也不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标准的患者。 一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特征，但不符合SLE ARA分类标准的病人。

SLE分类标准的发展前景 一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物的发现和加入，如IFN 指纹等。由“主观”为主渐发展至“客观”为主。

在临床实践中 我们如何诊断早期或不符合标准的SLE病人

SLE的进程 自身抗体 症状 满足标准 Arbuckle MR, et al.Development of autoantibodies Before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33.

SLE诊断个体化 1. 分类标准不适合部分SLE个体的诊断 2. 强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检 4. 重视自身免疫病家族史 5. 重视治疗史 6. 必要时给予一定时间随访

系统性红斑狼疮治疗指南 中华医学会风湿病学分会2010

Involvement of first organs Genes Environment Pre-clinical Clinical Co-morbidities Time Autoantibodies General-specific Inflammation Involvement of first organs Flares Involvement of additional organs Damage(SLICC) Infections Atherosclerosis Malignancies 系统性红斑狼疮病程

轻中度ＳＬＥ表现 1. SLE诊断明确或高度怀疑 2. 病情轻度到中度活动 3. 呈非致命性 4. SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，包括  a. 肾脏  b. 皮肤  c. 关节  d. 血液系统  e. 肺脏  f. 心脏  g. 消化系统  h. 中枢神经系统

重型SLE表现(1) 心脏 ：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks 心内膜炎、 心肌炎、心包填塞、恶性高血压 肺脏： 肺动脉高压、  肺出血肺炎、  肺梗塞、 肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化 血液系统：溶贫、粒细胞减少( <1,000/mm3 ) 血小板减少(<50,000/mm3 )、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成（静脉/或动脉）

重型SLE表现(2) 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征 消化系统： 肠系膜血管炎、 胰腺炎 消化系统： 肠系膜血管炎、 胰腺炎 神经系统：  抽搐、 急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征  皮肤：血管炎、弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡  肌肉： 肌炎  全身： 高热 (非感染性，有衰竭表现）

狼疮危象 指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

轻中型SLE的治疗 1. 病人宣教 a. 正确认识疾病 b. 避免过多的紫外光暴露 c. 避免过度疲劳 d. 自我认识疾病活动的征象 e 轻中型SLE的治疗 1. 病人宣教 a. 正确认识疾病 b. 避免过多的紫外光暴露 c. 避免过度疲劳 d. 自我认识疾病活动的征象 e. 配合治疗，遵从医嘱，定期随诊 f.当自觉病情开始有活动迹象时，及时休息 2. 必要时用NSAIDs 3.局部用激素治疗皮疹(注意：脸部尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过数天） 4. 防紫外线用品 (最小日光保护指数15) 5. 抗疟药治疗 (氯喹0.25 qd×5d/wk，或羟氯喹0.2-0.4mg/d) (注意：用药超过6个月者，应至少每年查眼底） 6. 小剂量激素治疗 (泼尼松≤30mg/d)

重型SLE的治疗 治疗包括：诱导缓解和维持治疗。 诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。

SLE 合并重要脏器累及的治疗 狼疮肾炎 合并血小板减少 肺动脉高压 神经精神狼疮

狼疮肾炎

狼疮性肾炎 属于SLE的严重临床表现 常于病初5年内发生 在5-25%的患者中为最初临床表现 文献记载的患病率为 30-50%

肾穿刺

为何要进行肾穿刺? 光学显微镜检查 2. 免疫荧光 3. 电子显微镜 形态学 细胞增殖 血管 坏死/新月体 Ig (IgG, IgM IgA)沉积 补体(C3, C1q)沉积 沉积于何处? 何种沉积? 3. 电子显微镜 免疫沉积物的定位 基底膜 足细胞

狼疮性肾炎的三种治疗方案 NIH方案 欧洲方案 (Houssiau et al. 2002 &2010) 环磷酰胺(Cyc) i.v. 0,5-1g/m2, 每月1次, x 6 随后每 3个月重复1次，共2年 强的松龙0.5 mg/kg,逐渐减量 欧洲方案 (Houssiau et al. 2002 &2010) Cyc 500 mg i.v./2周 x 6 随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年 甲基强的松龙750 mg i.v. x 3 强的松龙 0.5mg/kg, 逐渐减量 霉酚酸酯 (MMF) (Chan, Ginzler, Appel) MMF 1-3 g/天 强的松龙, 逐渐减量

狼疮性肾炎的WHO分型 (1995年) I 正常 II 系膜病变性 III 局灶性节段性 IV 弥漫增生性 V 膜性 VI 肾小球硬化, 终末期 (Churg et al Classification and atlas of glomerular diseases (NY, Igaku-Shoin) 1995;151-79) New classification I-VI, Weening et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2004

LN治疗 狼疮性肾炎的治疗(2) 1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素＋CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。 形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。 2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素＋CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等

狼疮性肾炎的三种治疗方案 NIH方案 欧洲方案 (Houssiau et al. 2002 &2010) 环磷酰胺(Cyc) i.v. 0,5-1g/m2, 每月1次, x 6 随后每 3个月重复1次，共2年 强的松龙0.5 mg/kg,逐渐减量 欧洲方案 (Houssiau et al. 2002 &2010) Cyc 500 mg i.v./2周 x 6 随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年 甲基强的松龙750 mg i.v. x 3 强的松龙 0.5mg/kg, 逐渐减量 霉酚酸酯 (MMF) (Chan, Ginzler, Appel) MMF 1-3 g/天 强的松龙, 逐渐减量

各种治疗方案带来的启示 欧洲方案和NIH方案的10年随访结果比较 MMF方案和NIH方案的5年随访结果比较 就肌酐浓度升高1倍或终末期肾病(ESRD)而言，两种方案并无差异 早期良效对于长期预后至关重要 MMF方案和NIH方案的5年随访结果比较 ESRD的发生率越低, 感染的发生率也越低 就肌酐浓度升高1倍和无复发生存而言，两种方案并无差异 前者在非裔美国患者中疗效更佳

狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗十年随访 狼疮性肾炎的治疗(4) 狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗十年随访 Patients assigned to the high-dose group received 8 IV CYC pulses within a year (6 monthly pulses followed by 2 quarterly pulses). The initial CYC dose was 0.5 gm/m2 of body surface area; subsequent doses were increased by 250 mg according to the white blood cell count nadir measured on day 14 ([16]), with a maximum of 1,500 mg per pulse. Patients assigned to the low-dose group received 6 fortnightly IV CYC pulses at a fixed dose of 500 mg. The use of mesna was left to the decision of the physician. In both treatment arms, AZA (2 mg/kg/day) was started 2 weeks after the last CYC injection and continued at least until month 30 after study inclusion. For cases of AZA-related toxicity, the dosage was reduced to 1 mg/kg/day. Patients who did not tolerate this AZA dosage were dropped from the trial. Figure 6. Kaplan-Meier analysis of the probability of absence of severe infection. Patients were randomized to a low-dose (LD; ) or a high-dose (HD; ) regimen of intravenous cyclophosphamide, followed by azathioprine treatment. The hazard ratio for severe infection in the low-dose group compared with the high-dose group was 0.50 (95% confidence interval 0.17-1.47; P = 0.20). Numbers shown along the abscissa are the number of patients at risk in each group. Analysis was by intent-to-treat. Figure 5. Kaplan-Meier analysis of the probability of renal flare. Patients were randomized to a low-dose (LD; ) or a high-dose (HD; ) regimen of intravenous cyclophosphamide, followed by azathioprine treatment. The hazard ratio for renal flare in the low-dose group compared with the high-dose group was 0.90 (95% confidence interval 0.40-2.04; P = 0.80). Numbers shown along the abscissa are the number of patients at risk in each group. Analysis was by intent-to-treat. Houssiau FA et al Annual Rheum Dis. 2009. 48

狼疮性肾炎的治疗(5) EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE): Lupus Nephritis 摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007

狼疮性肾炎 狼疮性肾炎的治疗(6) 肾活检 尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差 确定疾病诊断 评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变 确定预后 制定治疗方案 尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差 6月内24小时蛋白尿下降至<1g和肌酐降低提示预后良好 摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007

综合分析 肾炎预后 狼疮性肾炎的治疗(7) 肾活检 尿沉渣分析 蛋白尿 肾功能 免疫学检查（抗ds-DNA、C3）——价值低，仅作辅助信息 摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007

狼疮肾炎续惯治疗 狼疮性肾炎的治疗(8) 激素联合免疫抑制剂 诱导缓解期——较强的免疫抑制治疗 维持治疗期——长期的较低的免疫抑制治疗维持 长期疗效——仅CTX疗效明确，但副作用较多 中短期——霉酚酸酯相比CTX疗效相当，毒性较小 对重症狼疮肾炎，尚不能替代静脉应用激素联合CTX 诱导缓解治疗应密切观察，6个月无效应考虑更积极治疗 维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发 缓解后复发不常见，但应密切随访 摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007

狼疮性肾炎的治疗(9) Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis: Patient Survival Contreras G et al, NEJM 2004, 350:971-80

不同时期LN病人的肾脏生存曲线 (上海仁济医院风湿科) 狼疮性肾炎的治疗(9) 不同时期LN病人的肾脏生存曲线 (上海仁济医院风湿科) Log rank test P=0.0223

Management of proliferative (class III-IV) lupus nephritis. Suspected nephritis (abnormal urinalysis, Impaired renal function) Kidney biopsy Proliferative nephritis Moderate-to-severe Severe Induction MMF Pulse IV-CY Response No response No response Response Maintenance MMF or AZA AZA or MMF (or IV-CY) ? Rituximab ? Calcineurin inhibitors Control blood pressure (ACE inhibitors or ARBs) and other cardiovascular risk factors Management of proliferative (class III-IV) lupus nephritis. Ann Rheum Dis Bertsia,et al.2020;69:1603

LN治疗：问题 LN应该治疗多久？ 可否停用免疫抑制剂？

2003年1月，IV型 2005年11月，I型

肺动脉高压 肺动脉高压的治疗(1) 发生率为5%-14% 平均生存时间为2.3年 临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象 多普勒心彩超可进行筛查 确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg

肺动脉高压的治疗(2) 肺高压的胸片发现 周边血管减少 （剪枝现象） 右室增大凸向 胸骨后空间 主肺动脉段突出

肺动脉高压治疗(3) 肺动脉高压。肺动脉干明显增粗，约为同平面升主动脉直径1.5倍。 3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角，管径粗细不一

肺动脉高压的治疗 类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A 肺动脉高压治疗(4) 应针对不同情况进行 如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染） 类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A 同时按心功能级别（参照纽约心脏协会的心功能评定标准）选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗 靶向药物治疗（波生坦，万他维）

肺动脉高压治疗(5) 肺动脉高压分级治疗

PAH预后 预示存活差的因子：其他建议 肺动脉高压治疗(6) 风险的判断 无 右室衰竭的临床证据 是 逐步 进展 迅速 II级和III级 低风险 高风险 风险的判断 无 右室衰竭的临床证据 是 逐步 进展 迅速 II级和III级 WHO功能分级 IV级 更长(>400 m) 6分钟步行距离 更短(<300 m) 右室失功轻微 超声心动图发现 心包积液 右室显著失功 右房压和心指数正常/接近正常 血流动力学 右房压升高，心指数下降

肺动脉高压治疗(13) 重度CTD相关PAH治疗? 前列环素 内皮素受体阻滞剂 免疫抑制治疗 疗效?

严重神经精神狼疮 弥漫性神经精神狼疮 癫痫发作 横贯性脊髓炎 神经精神狼疮(1) 严重神经精神狼疮 弥漫性神经精神狼疮 癫痫发作 横贯性脊髓炎 必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。

治疗 大剂量糖皮质激素 免疫抑制剂 鞘内注射 其他 神经精神狼疮(2) 抗癫痫药物 抗精神病药物（与精神科医生配合） 注意加强护理，避免自杀、伤人等事件的发生

神经精神狼疮(3) EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE): CNS-Lupus

尚无一项单独检查可用于鉴别诊断以确诊NPSLE， 注意与相似神经精神症状的其他疾病进行鉴别诊断 神经精神狼疮(5) 尚无一项单独检查可用于鉴别诊断以确诊NPSLE， 注意与相似神经精神症状的其他疾病进行鉴别诊断 依赖临床病史、试验室检查、神经精神表现、影像学检查、CSF、EEG等联合分析 摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007

SLE伴神经精神表现时需回答的关键问题 Question Answer 何种人有患神经精神 性狼疮的潜在风险？ 确立的危险因素有： A全身性（非中枢系统）SLE活动的现象或损害 b.以前有神经精神性狼疮史 c.持续中到高滴度的APA 何时应怀疑患有神经精神性狼疮？ 任何有危险因素的SLE病人出现新发的原因不明的神经精神表现 对于有轻微症状或体征的病人，需要高度排除潜在的神经精神性狼疮 神经精神性狼疮是否常见？ 轻微的神经精神表现（头痛，情绪失调，焦虑，轻微认知功能障碍，缺少电生理证实的多神经病）是常见的（多达40%），但并不通常都与系统性红斑狼疮有关 癫痫症和脑血管疾病是最常见的主要的神经精神性狼疮（累计发病率分别为7-10%）。相对少见的（2-4.5%）是急性精神错乱状态，神经精神病和多神经病

Key question in SLE patients with neuropsychiatric manifestations52 Answer 何种情况下可将神经系统的问题归因于系统性红斑狼疮？ 非系统性红斑狼疮相关原因（尤其是感染，代谢紊乱，药物不良反应）必须被排除在外 大部分（40-50％）NPSLE发生在SLE初发时或诊断后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼疮活动 如果神经精神性狼疮的危险因素很明显是需警惕NPSLE MRI 可以帮助识别： 缺血/血栓性病变 T2加权白质病变：在无其他因素的情况下（年龄增加，长期存在的系统性红斑狼疮，动脉粥样硬化的危险因素，心脏瓣膜病）可反映狼疮中枢神经系统的活动（尤其是当数量≥5，面积≥6-8mm） 如何治疗神经精神性狼疮 控制导致病情加重的因素（如：感染，脱水，代谢异常，高血压） 控制症状（抗惊厥药，抗抑郁药，抗精神病药） 皮质激素/免疫抑制疗法： 急性精神错乱状态，无菌性脑膜炎，脊髓炎，视神经炎，难治性癫痫,周围神经病变,严重的精神病 控制（非CNS）全身狼疮活动 抗凝血/抗血小板疗法 APA相关的NPSLE（脑血管病变，缺血性视神经病，舞蹈病）或者 目前正患有伴随APS的血栓性病变

重症SLE的治疗 血小板减少症— ●与疾病活动相关：控制疾病活动 ●与疾病活动无关 —PLT<3万/mm3 ：积极治疗

难治性血小板减少性紫癜 plt<5万/mm3,常规激素治疗无效（1mg/kg/d) 骨髓象增生通常活跃，常有巨核成熟障碍（增生不良者，预后差） 外周血可出现抗血小板抗体

难治性血小板减少性紫癜的治疗 加大激素用量：≥2mg/kg/d VcR 1mg, ivgtt, qwk×3-6次 IVIG 400mg/kg/d×5d 骨髓增生好，还可试用CTX/RTX 其他：达那唑、三苯氧胺、VitC等，内科保守治疗无效，可考虑脾切除

弥漫性出血性肺泡炎* 死亡率极高（98%） CTX、呼吸机使用均与预后负相关 部分病人起病无咯血（支气管镜可明确） 极易合并感染 常同时表现大量蛋白尿

弥漫性出血性肺泡炎的处理 早期发现、及时诊断 加强支持 氧疗 必要时机械通气 控制感染 SLE病情系统评估 影像学（X-ray,HRCT) 血气分析 抗GBM抗体、ANCA 纤支镜 加强支持 氧疗 必要时机械通气 控制感染 试用大剂量MP冲击治疗（如500-1000mg/d)，IVIG，血浆置换

妊娠生育 大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上 细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕 非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。 SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。 对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。

预后 SLE的预后与过去相比已有显著提高，1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75%。

SLE患者转归(仁济医院资料） 截至到2009.8 65%患者处于临床缓解（SLEDAI≤3） 8%的患者死亡

死亡人数：97例 死亡率：8.3% 主要死亡原因 心血管事件：占35.9% 感染：占28.2% 肾脏：25.6% 死亡患者中： 男性8例（死亡率8.25%） 女性89例（死亡率8.08%）

婚姻状况(适婚年龄n=917) 女性20岁以上，男性22岁以上 适婚年龄者，83%的患者已经结婚，离婚率仅0.84% 80

生育状态 已婚者，73%的患者已生育

我国指南和EULAR的异同 我国指南 EULAR推荐 临床监测指标 临床症状、免疫学指标和常规是实验室指标 相似，多抗-C1q抗体 共患病 未涉及 强调对感染、动脉硬化、高血脂DM、OP和肿瘤等相关的问题 病人的处理 强调按照病情不同的个体化治疗 只强调非重要器官累及和累积患者的治疗 辅助治疗 提出光保护、改变生活习惯、防治骨松等 NPSLE治疗 综合治疗 推荐激素加免疫抑制治疗 LN 在诱导缓解的基础上个体化治疗 指出CTX使 患者长期获益，但中短期 MMF有效，副作用CTX多 复发不多，需要随访 APS 涉及妊娠处理 强调APS的处理 妊娠处理 强调稳定期妊娠和专科联合诊治 注重胎儿的保护，明确指出泼尼松、HCQ 、AZA和M-ASA的安全性

SLE治疗小结

维持治疗 诱导缓解 Y N Y N Y 预防感染 SLE患者评估 （SLEDIA，BILAG，OUT等） 轻度SLE 中度SLE 重症SLE 小剂量强的松+抗疟药/植物药 轻度SLE N Y 标准剂量激素（＜1mg/kg/d）抗疟药、免疫抑制剂 中度SLE 诱导缓解 维持治疗 N Y 高剂量激素冲击治疗（1-2mg/kg/d），IVCTX/ MMF/CSA/IGIV/RTX 重症SLE 脏器评估（如肾脏活检） 综合治疗（激素/免疫抑制剂/靶向生物制剂/免疫吸附/干细胞移植） 难治性SLE 预防感染

SLE需长期治疗 尽可能给予最低有效剂量的皮质激素 抗疟药治疗 免疫抑制药物 羟氯喹, 氯喹 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 (MMF) 甲氨蝶呤 环孢霉素A

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