《2005国际心肺复苏指南》 与心肺脑复苏研究进展 《2005国际心肺复苏指南》 与心肺脑复苏研究进展 中山二院　　黄子通

《 2005指南》修订程序及原则

1992年AHA制定1992心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）标准和指南。 1992年第五次国际复苏会议召开，成立国际复苏联合委员会（International Liaison Committee On Resuscitation, ILCOR)。 2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）国际指南。这也是第一个国际复苏学指南。 2005年，AHA、ILCOR制定2005心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）指南。

2005指南修订程序 ILCOR与AHA确定复苏相关的八个课题组和讨论专题，并为各专题确定评估专家。 专家检索专题相关文献，评估证据，进行科学总结。 2005年1月23～30日，国际共识会议上，380名复苏学专家对各项专题证据进行讨论和辩论。 根据讨论结果，ILCOR形成《2005心肺复苏共识》。 AHA采纳和拓展ILCOR共识申明，形成《2005指南》 。

指南修订的原则 科学循证原则 对基本生命支持、高级生命支持、急性冠脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和跨学科领域以及卒中、现场急救等八个复苏学相关领域276项专题的相关研究进行了证据评估。 与《2000指南》相比，《2005指南》是在更广泛的证据评估基础上制定。 采用了与AHA其它循证医学指南相同的证据水平评估和建议分级系统。

1 随机临床研究或有确切疗效的多个临床研究的荟萃分析 2 小样本或无显著疗效的随机临床研究 3 前瞻性、对照、非随机的队列研究 　　　　　　　　　　 证据水平分级 证据水平 定义 　1 随机临床研究或有确切疗效的多个临床研究的荟萃分析 　2 小样本或无显著疗效的随机临床研究 　3 前瞻性、对照、非随机的队列研究 　4 回顾性、非随机队列研究或病例对照研究 　5 系列病例研究、同类病例收集或无对照组的研究 　6 动物实验或机械模型研究 　7 由已有的为其他目的收集资料的推断和理论分析 　8 合理推测(共识)；以往的常规

建议分级 I 级 收益 >>> 风险 诊疗措施应当被执行 IIa 级 收益 >> 风险 实施诊疗措施是合理的 IIb级 收益 ≥ 风险 诊疗措施可被考虑 III 级 风险≥ 收益 诊疗措施无益，可能有害，不应实施 不确定分级 刚刚开始研究或正在持续 ，进一步研究前不能作出 肯定或反对的建议

公正原则 281名专家参与证据评估过程，来自全球的380名复苏学专家参加国际共识会议，对各项专题和证据进行讨论和辩论。 AHA对参与指南制定专家的潜在利益冲突在一新建的工作程序下进行了透明、公开的管理。

《2005指南》最重要的修订之处

《2005指南》最重要的修订是改进原有CPR措施使其简单但更为有效。 复苏学需要解决的最终问题是提高心搏骤停患者的生存率。 《2005指南》致力于从复苏学研究成果中寻求、确定能改善患者生存率的复苏措施。 近年一系列研究表明：急救人员对心搏骤停的快速判断与反应、现场早期CPR和室颤发生5分钟内的早期除颤治疗是最重要的改善患者生存率的复苏措施。

 患者生存率 0 - 2% 2 - 8% 2 4 6 8 10 20% 分钟 无CPR、除颤延迟 除颤 早期CPR、除颤延迟 除颤 除颤

早期现场CPR对于提高除颤成功率和患者生存率有着至关重要的意义，然而事实上即使专业急救人员CPR也存在很多问题：过度通气、胸外按压频繁被中断、按压频率过低或幅度太浅。这些可导致心输出量和冠脉灌注压明显下降而影响复苏效果。（证据水平6级） 《2005指南》突出强调高质量CPR重要性，将其定义为 “ 用力、快速胸外按压，以达到每分钟100 次的按压频率，按压时胸廓应充分回弹，同时尽量避免胸外按压的中断”。为达到高质量CPR，指南相关修订：

EMS急救人员对非目击情况下发生心搏骤停的患者进行除颤前，先行约5组（包括30次按压、2次通气）或约2分钟CPR，尤其是EMS抵达现场距呼救的反应时间超过4到5分钟时。 无脉性心搏骤停患者两次心律检查的间期应给予约5 组（或约2分钟）CPR。电击复律治疗后急救人员应立即进行胸外按压和CPR，5组（或约2分钟）CPR后再检查患者心律。

所有急救措施的实施（包括人工气道开放、给药和对患者重新评估）均应尽量减少胸外按压的中断。限制无脉性心搏骤停患者复苏期间的脉搏检查。 治疗VF/无脉性室性心动过速时，于1次电击后(非3次)立即进行CPR。 专业急救人员双人或多人复苏时，应每隔两分钟轮换位置以避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以避免中断胸外按压。

CPR程序简化 CPR能否成功取决于早期及时、有效的治疗。在许多国家EMS从接到求救至到达现场的时间需7～8分钟或更长。因此患者能否存活取决于有无非专业急救人员在现场进行CPR。 实际情况是只有大约1/3的心搏骤停患者现场接受了非专业人员早期CPR，其中一个重要的原因在于复杂的CPR程序难以学习和掌握。 《2005指南》强调简化复苏程序以方便非专业人员学习、记忆和掌握，相关修订：

非专业急救人员开始胸外按压之前不再需要评估循环体征：遇到呼吸停止的无意识患者，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。 简化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口对口，口对面罩，球囊面罩或球囊对高级辅助气道）均应持续吹气1 秒以上，并保证有足够气体量以使患者胸廓有明显起伏。 不再要求非专业急救人员进行不需胸外按压的人工呼吸。 对除新生儿外所有年龄的患者实施单人急救时，按压/通气比例统一为30:2。

指南对几个复苏学重要问题的讨论

按压/通气比例 最优的按压/通气比例尚未在临床研究中确定。 《2005指南》相关修订： 　　　专业急救人员单人CPR、针对成人的双人CPR和非专业急救人员CPR,按压/通气比例统一为30:2 。 针对婴儿和儿童的专业急救人员双人CPR,按压/通气比例为15:2。

修订依据： 急救人员实施CPR时存在过度通气现象，对复苏不利，同时引起胸外按压中断，导致按压次数不足； 尽可能统一针对不同年龄患者的按压/通气比例以便于记忆和掌握； 有效的CPR必须维持一定的冠脉和脑血流，因频繁通气导致胸外按压的中断可引起冠脉灌注压下降，降低复苏成功率； 急救人员实施CPR时存在过度通气现象，对复苏不利，同时引起胸外按压中断，导致按压次数不足； 数学和动物模型表明高于15：2的按压/通气比例可能产生更合适的通气/血流比值。

单次电击与3次连续电击除颤策略 《2005指南》相关修订： 　　　当患者为VF/无脉性室性心动过速时，予以1次电击除颤，除颤后立即进行5组或约2分钟的CPR，然后分析患者心律或脉搏。

修订依据： 3次除颤策略基于原来使用的单向波除颤器初次除颤成功率低，而目前广泛使用的双向波除颤器可达90％以上的初次除颤成功率； 如果单次双向波除颤不成功，则可能VF振幅较低，此时再次除颤成功的可能性也较小，最重要的治疗应是立即进行CPR，尤其进行有效的胸外按压； VF终止后大多数表现为无灌注心律(无脉性电活动)，CPR是针对无灌注心律最恰当的治疗。

VF时先行按压与先行除颤 处于公众普及除颤计划中的非专业急救人员进行急救时,应尽快使用AED进行除颤。 《2005指南》相关修订： 　　　当EMS反应时间超过4～5分钟或心搏骤停非目击情况下发生时，EMS急救人员可先行5组或约2分钟CPR，再进行除颤。

修订依据： CPR可提供心、脑等脏器血液供应，延长维持VF时间和增加除颤成功率。研究表明早期CPR可提高室颤患者生存率2～3倍。在VF持续4～5分钟后先行CPR对提高除颤成功率更为重要。

缩血管药物、抗心律失常药物的应用 《2005指南》相关修订： 还没有一种缩血管药物在有安慰剂对照的临床研究中被证实可提高心搏骤停患者存活出院率。 没有证据表明使用抗心律失常药物可改善心搏骤停患者存活出院率。

复苏后治疗 《2005指南》相关修订： 尚无标准的复苏后治疗程序. 指南建议注意心脏等器官的功能支持、维持血压、控制血糖水平和体温（尤其注意防治体温过高）、避免过度通气。 亚低温治疗：治疗性低体温可改善院外室颤后昏迷的成人患者的神经功能预后，但对于不同年龄、不同病因以及院内发生的心搏骤停患者是否有效还需要进一步的研究证实。

成人基本生命支持的治疗建议

BLS操作流程 CPR 专业急救人员 开放气道、检查呼吸 脉搏检查 无 有 AED分析患者心律 电击除颤1次 继续5组CPR 患者没有运动或无反应 启动EMSS.取得AED 专业急救人员 开放气道、检查呼吸 如患者无呼吸，进行两次人工呼吸 脉搏检查 无 有 CPR 每5～6秒给予1次人工呼吸 每2分钟检查脉搏 AED分析患者心律 电击除颤1次 继续5组CPR 立即继续5组CPR 可复律 不可复律 BLS操作流程

检查患者反应 　　　拍打患者肩部，询问：您怎么了？

启动EMSS 　　如果患者没有反应，急救者应立即启动EMSS,如果可能,尽快取得AED。

开放气道 非专业急救人员：无论患者有无外伤，使用压额举颌法。（建议等级IIa）

专业急救人员：患者无头颈外伤证据时采用压额举颌法。怀疑患者颈椎损伤时，采用下颚推前法 （建议等级IIｂ）。

检查呼吸 专业急救人员和非专业急救人员如果不能肯定患者呼吸是否“适当”或“正常”时，给予两次人工呼吸。（建议等级IIa） 。 非专业急救人员如果不愿进行人工呼吸，则开始胸外心脏按压。（建议等级IIa） 对于抽气样呼吸患者视为无呼吸，立即进行人工呼吸。 （建议等级I）

人工呼吸 人工呼吸时每次通气维持时间应超过1秒。（建议等级IIa） 建议每次通气量500～600mL，强调应产生明显的胸廓起伏。 双人CPR时如果人工气道已建立，人工通气按8～10次/min频率进行，不需与胸外按压协调，通气时不应中断按压。 （建议等级IIa）

脉搏检查（仅对专业急救人员） 非专业急救人员通过检查患者无反应、无呼吸来判断出现心搏骤停，不进行脉搏检查。 专业急救人员检查脉搏不应超过10秒，如果10秒内不能确定则进行胸外按压。（建议等级IIa）

无胸外按压的人工通气（仅对专业急救人员） 如果患者存在自主循环，需要人工通气，专业急救人员给予10～12次/min的通气或每5～6秒次通气1次。（建议等级IIb） 每2分钟再次检查脉搏，但每次不应超过10秒。 （建议等级IIa）

胸外按压 有效的胸外按压对于CPR过程中血流产生至关重要。（建议等级I） 有效胸外按压要求：用力按压、快速按压。成人按压频率100次/min，按压深度4～5cm。按压间期胸廓应充分回弹，按压与放松时间大致相当。避免胸外按压被中断。 （建议等级IIa） 按压部位为两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重叠压在其手背上。 （建议等级IIa）

带CPR提示作用的装置可提示操作者胸外按压的位置、频率和深度，可能提高院内和院外急救时CPR质量。（建议等级IIｂ）

除颤 低能量的双向波较同样或更高能量的单向波相比更安全有效。 （建议等级IIa） 首次除颤能量建议： 双向方波首次除颤能量120J

80％的院外心搏骤停发生在家庭，但没有家庭应用AED的研究报道，指南没有支持或反对在家庭使用AED的建议。（建议等级未确定） 　AHA于1995年建议利用AED进行公众普及除颤（PAD）计划。在机场、赌场和警察参与急救的研究中表明，进行早期CPR和AED除颤后，3～5分钟内目击下发生室颤性心搏骤停患者存活率可达到49％～75％。 《2005指南》建议在心搏骤停发生率相对高的场所（如机场、赌场、运动场等）推广AED普及计划。 （建议等级I） 80％的院外心搏骤停发生在家庭，但没有家庭应用AED的研究报道，指南没有支持或反对在家庭使用AED的建议。（建议等级未确定）

我国心肺复苏现状与展望

我国复苏学发展落后： 全球院外心搏骤停患者生存率平均为6％左右。而我国不到1％。 缺乏高水平的学术论文在国外杂志发表。

存在的主要问题： EMS不健全：反应时间慢、缺乏统一管理、过分依赖医院作用、急救人员急救技术不规范。 缺乏公众CPR培训及非专业人员CPR。 未广泛使用AED 和开展普及除颤计划 缺乏随机对照的临床研究尤其是大规模多中心临床研究。动物实验模型未规范。

对策 改进EMS，提高对院外心搏骤停患者的救治效能。 加强患者家属、警察、消防人员以及社区保安等CPR和 AED应用培训。

规范动物实验模型，严格控制实验条件。并在此良好的研究平台下积极探讨复苏学领域未解决的问题。 开展多中心合作，按CONSORT标准设计、完成和报告临床研究。

谢 谢