诊断性操作与治疗的相关性疼痛 王建民 牡丹江医学院麻醉学教研室

目录 概述 诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理的特殊性与原则 内镜检查与治疗的疼痛处理 妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 介入诊断与治疗的疼痛处理 课后思考题

概述 临床上一些侵袭性诊断性操作与治疗可以引起病人不同程度的恐惧、疼痛与不适，如各种腔镜检查与治疗、计划生育手术、介入诊断与治疗等，适当镇痛镇静能减轻或消除病人的恐惧、痛苦与不适，保证病人安全，为诊断和治疗创造良好的条件。

特殊性与处理原则 工作环境特殊性 诊断及治疗相关性疼痛的治疗环境特殊，由于人员配合不是十分默契，监测、抢救设备、急救药品不齐全，甚至有一部分是在暗室中进行，能见度差，这都给专业疼痛治疗的医师带来诸多不便。

特殊性与处理原则 工作环境特殊性 在诸多种诊断与治疗中，病人体位也有相当大的差异，可能给病人的呼吸、循环带来一定的影响，给观察与处理带来不便。

特殊性与处理原则 疼痛处理原则 诊断与治疗相关性疼痛处理的原则：在保障病人安全的前提下，解除病人痛苦和不适，让病人安静合作，操作结束后病人能迅速恢复，同时尽可能避免影响操作检查和结果。

特殊性与处理原则 注意事项 １、应详细了解病人的一般情况，特别是重要脏器的功能状态，病人大多数来源于门诊，一般没有系统的实验室检查资料。因此，治疗前应详细询问病史和必要的检查。

特殊性与处理原则 注意事项 对于病情较重者应作适当的相关检查，充分估计重要器官的损害程度和代偿能力，对诊断与治疗过程中可能出现的并发症和意外要有充分的思想准备与物质准备。

特殊性与处理原则 ２、禁食禁饮　　应严格要求禁食禁饮，以避免呼吸道误吸。禁食６～８小时，禁饮２～４小时。

特殊性与处理原则 ３、镇痛方法和药物选择原则　　主要根据病人情况、各项诊断与治疗所致疼痛程度、所需时间、体位、工作环境而决定；镇痛强度、镇静深度要与诊断、治疗过程相适应，避免呼吸和循环抑制。

特殊性与处理原则 ４、由于镇痛麦收镇静药物的安全范围相对较小，专业人员应熟练掌握这类药物使用方法与技巧，更重要的是应具有熟练应对异常情况的能力与呼吸循环管理的能力。

特殊性与处理原则 ５、应熟悉各项诊断与治疗中操作的主要步骤，以密切配合各项检查与治疗进度、时间与刺激强度，灵活调节病人镇痛镇静强度与深度。

特殊性与处理原则 ６、配备基本生命指标监测设备、急救物品与抢救药物：生命体征监测仪、氧气、抽吸器、面罩给氧设备、气管插管设备、心肺复苏的药物与设备、血管活性药、抗心律失常的药物理学与器械、常用的液体及输液设备，并在治疗之前检查一次，以防万一。

特殊性与处理原则 ７、操作治疗结束应让患者卧床休息，待患者神志自然完全清醒，神经功能恢复，肌力恢复，呼吸循环稳定，站立后无头晕不适之后才能离开医院。

内镜检查与治疗的疼痛处理 内镜检查主要包括胃镜与肠镜的检查和在胃、肠镜下的一些治疗，是门诊最常用的检查、治疗方法之一。胃镜检查时间虽短（５～10分钟），但患者往往出现严重的反应，如强烈的恶心、呕吐等，给患者带来极大痛苦和恐惧，甚至剧烈的恶心呕吐妨碍胃镜检查的顺利进行和对病变部位的仔细观察，增加了操作损伤及其他并发症的机会。

内镜检查与治疗的疼痛处理 肠镜检查所需时间相对较长，因肠道充气，常出现腹胀、腹痛不适，而且可能伴有心率增快或减慢、面色苍白、四肢湿冷，甚至晕厥，患者常难以忍受而有不自主的体动，给检查带来困难与风险。因此，给患者适当的镇痛镇静，不仅能使患者免除痛苦，消除恐惧，而且有利于操作的顺利进行。

内镜检查与治疗的疼痛处理 １、检查前准备 　　①检查前准备：除胃肠镜检查所需的胃肠准备外，应强调禁食禁饮，胃镜检查术前半小时口服抗胆碱药以减少口腔、呼吸道腺体分沁； 　　②吸氧，建立静脉输液通路； 　　③常规监测生命体征。

内镜检查与治疗的疼痛处理 ２、常用镇静、镇痛方法 　　①丙泊酚静脉注射：丙泊酚具有起效快、持续时间短、苏醒快而完全、记忆缺失良好的特点。在操作开始前１～２分钟静脉注射，单独应用1～2.5mg／kg，复合应用酌情减量，有效维持时间６～８分钟，术中可按需要追加0.5～1mg／kg剂量。静脉注射后可出现短暂的呼吸抑制以致SpO2下降，血压下降，约１～３分钟绝大多数可以自行恢复，必要时面罩给氧辅助呼吸。

内镜检查与治疗的疼痛处理 　　②氯胺酮：氯胺酮具有起效快，维持时间短，镇痛作用强的特点，在腔镜检查中可以单独应用静脉注射1～2mg／kg，或辅助其他镇静药应用0.5～1mg／kg。

内镜检查与治疗的疼痛处理 ③咪达唑仑：0.1～0.2mg／kg，在腔镜检查中应用咪达唑仑可以有良好的遗忘作用，但苏醒时间较长，无镇痛效果，一般和镇痛药合用。

内镜检查与治疗的疼痛处理 　　④芬太尼：在腔镜检查中，在使用镇静剂或静脉麻醉剂的同时，辅助小剂量的芬太尼1μg／kg能减少镇静药或静脉麻醉药用量，效果更好。 ３、术后处理　　检查完毕，患者平卧至自然完全清醒，肌力恢复后才能离开医院。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 妇科许多疾病的检查和治疗需在门诊进行，而在这些检查和治疗时患者常有疼痛和不适。会阴部皮肤神经末梢特别丰富，对疼痛特别敏感，会阴部表面的一些小疾病治疗如激光治疗虽然时间短，但可造成重度疼痛，常使病人承受难以忍受的痛苦，或者不能合作完成手术。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 子宫是一内脏器官，富含交感与副交感神经纤维，当扩张宫颈、牵拉宫腔时，可以引起副交感神经兴奋，表现出面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心动过缓或心律失常，即人工流产综合征，并伴有腹部疼痛。这种综合征在人工流产术、宫腔镜检查、诊断性刮宫时可发生。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 妇科治疗和诊断性检查：常在门诊进行，时间一般5～10分钟。因此，镇痛治疗要求起效快，维持时间短，恢复迅速而彻底，同时不影响子宫收缩，不增加手术出血量。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 镇痛方法 １、局部麻醉：会阴部手术可行会阴部神经阻滞，宫腔内手术可用１％～２％利多卡因涂在宫颈表面或宫颈３、９点处各注射２～３ml，２～３分钟后可开始手术。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ２、椎管内阻滞：骶管阻滞，简单易行，安全性高，效果确切。可选择中等时效的药物如１％利多卡因20ml，起效时间５～６分钟，持续时间40～60分钟，长效药物维持时间长可能影响术后排尿功能。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ３、神经安定镇痛：用氟芬合剂（氟哌利多2.5～5mg，芬太尼0.05～0.1mg，静滴）可以减轻疼痛，减少副交感神经反应，但镇痛和消除不适作用不完全，而且恢复时间较长，术前应要求禁食禁饮。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ４、氧化亚氮吸入：33%～50%N2O与氧混合，术前２～３分钟开始吸入，操作完毕首先停止吸入N2O，再继续吸入一段时间的氧，该方法简单，恢复快，但镇痛不完全。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ５、咪达唑仑与氯胺酮复合：术前按全身麻醉要求禁食禁饮，用咪达唑仑0.1～0.2mg／kg，术前２～３分钟静脉注射，氯胺酮0.5～1mg／kg，术前１分钟静脉注射，特点地呼吸循环影响轻微，镇痛完全，遗忘作用好，价格低廉，但恢复时间较长。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ６、丙泊酚：2～2.5mg／kg静脉注射，30秒钟起效，作用持续时间６～８分钟，并根据手术需要，追加30～50mg。该方法特点：苏醒快而完全，术中有一过性的血压下降，呼吸抑制，一般不需特殊处理。但用丙泊酚后子宫较松软，应引起术者注意。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 ７、丙泊酚与芬太尼复合：两药复合可减不单一药物的剂量和不良反应，并增加镇痛效果，一般不影响恢复时间。一般用药方法：丙泊酚1.5mg／kg，芬太尼1μg／kg。

妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理 检查和术中常规监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，常规吸氧，并观察药物的不良反应。 检查治疗完毕，应待病人神志完全清醒，运动功能完全恢复方可离院。

介入诊断与治疗的疼痛处理 介入是心脏及血管疾病最常用的诊断方法，是后续治疗重要的检查手段，包括各种先心病、冠心病、大血管疾病、脑血管疾病、各种肿瘤、气道食管及胆道狭窄等，因此，该类病人年龄范围大，病情复杂，常伴有重要脏器严重的功能不全。

介入诊断与治疗的疼痛处理 一般介入诊断的疼痛程度不严重，但是年龄小的病人存在恐惧、不使用情况，另一咱情况是心导管和造影检查可能术中出现严重的并发症，如严重的心律失常、心脏停跳、脑血管意外需要加强监测治疗等。

介入诊断与治疗的疼痛处理 介入治疗目前涉及的范围广：心脏疾病的介入治病、肿瘤病人的介入治疗、血管疾病的介入治疗、脑血管疾病的介入治疗等。

介入诊断与治疗的疼痛处理 特点：病种多，多数伴有不同程度器官功能改变，如心功能不全、肺部感染、冠脉供血不足、消化道出血、脑溢血等；年龄范围广，各年龄段都有；手术时间长短不一，从半小时到几小时不等；

介入诊断与治疗的疼痛处理 对生命功能影响随手术不同而不同，心血管介入手术中心律失常时有发生；手术意外或心脏停搏偶可发生。脑血管病变介入治疗术时长，有并发出血、供血不足的风险；疼痛程度不严重，要求病人合作；严密监测与及时处理并发症。

介入诊断与治疗的疼痛处理 治疗原则 有效镇痛，适当镇静，保证安全。 术前准备 禁食６～８小时，禁饮２～４小时。

介入诊断与治疗的疼痛处理 常用药物与方法 １、氯胺酮　　镇痛作用强，使用方便，婴幼儿可肌注（4～6mg／kg）和静脉给药（0.5～1mg／kg），用于成人作为辅助用药。

介入诊断与治疗的疼痛处理 ２、咪达唑仑（0.1～0.2mg／kg，静滴）可用于消除病人紧张情绪，良好的遗忘作用，可单独应用或配合小剂量镇痛药物复合应用。

介入诊断与治疗的疼痛处理 ３、丙泊酚　　镇静、遗忘作用强，起效快，苏醒快，单次静脉给药1～2.5mg／kg，可持续６～８分钟，如需要维持可静脉持续给药（4～8mg·kg-1·h-1），辅助小量镇痛剂（芬太尼或氯胺酮）能减少剂量，并增加镇痛效果。

介入诊断与治疗的疼痛处理 ４、芬太尼　　很少单独应用，主要作为辅助用药（ 1μg／kg ）。 ５、全身麻醉　　适应大型的介入治疗手术。

介入诊断与治疗的疼痛处理 监测 常规的连续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。

介入诊断与治疗的疼痛处理 介入诊断与治疗常见并发症的处理 １、心律失常　　是心血管介入诊断与治疗较常见的并发症，多因造影剂和手术直接刺激所致，各种心律失常均可见：心动过速，心动过缓，房、室性早搏，房、室性颤动，对严重心律失常者应立即停止操作，并积极抗心律失常处理。

介入诊断与治疗的疼痛处理 ２、过敏性休克 造影剂过敏，表现血压下降，心率增快，应紧急抗过敏性休克处理。 ２、过敏性休克　　造影剂过敏，表现血压下降，心率增快，应紧急抗过敏性休克处理。 ３、心脏骤停　　在心脏血管介入诊断与治疗等偶尔可遇见。应立即按心肺复苏处理。

介入诊断与治疗的疼痛处理 ４、镇静过度　镇静药物剂量过大或病人对镇静药物敏感，病人表现为较深度镇静，舌后坠，呼吸抑制，SpO2下降，应立即面罩给氧，必要时气管插管辅助呼吸。 ５、罕见的其他并发症　肺动脉痉挛、心肌梗死、心衰、血管破裂、心包堵塞等，应加强监测及对症处理。

课后思考题 简答题： １、诊断与治疗相关性疼痛处理的原则是什么？ ２、妇科诊断性检查和治疗的镇痛方法主要有哪些？ 内镜检查与治疗常用的镇静、镇痛方法有哪些？ 介入诊断与治疗镇静、镇痛的常用药物与方法有哪些？

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