腰椎管狭窄症

定义 腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物——马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。 在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。

病因 临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变，在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。 其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可引起椎管的狭窄。

临床表现 腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微，并且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时后反而减轻，但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。

临床表现 间歇性跛行 　　这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。 很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。

临床表现 马尾神经综合征 当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。

诊断 1.主要症状为缓发性、持续性下腰和腿痛，间歇性跛行，腰部过伸受限。 2.临床检查可见腰部后伸受限，背伸试验阳性，可引起后背与小腿疼痛。 3.X线：显示椎体骨质增生，小关节突增生、肥大，椎间隙狭窄，椎板增厚、密度增高，椎间孔前后径变小。 4.CT，MR：有助于明确诊断及量化标准。可显示椎体后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢径变小；关节突关节可增生肥大向椎管内突出；椎管呈三叶形，中央椎管，侧隐窝狭窄及黄韧带肥厚等。

鉴别诊断 腰椎间盘突出症 腰椎关节突关节综合征 血管闭塞性脉管炎

治疗 保守治疗 手术治疗

手术治疗 如果保守治疗3个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。

手术治疗 手术方法是减压术，或同时行减压、融合术，有时加固定的稳定手术。复杂的腰椎管狭窄症：系除有腰椎管狭窄症状之外，尚伴有腰椎退变性侧弯、伴有椎间不稳定、退变性滑脱、椎间孔狭窄等，比较复杂，需要综合对症处理。

保守治疗 1.理筋手法 2.药物治疗 3.练功活动

理筋手法 一般可采用揉、滚、点压、提拿等手法。配合斜板法，以舒筋活络、疏散淤血、松解粘连，是症状得以缓解或消失。手法宜轻柔，禁止使用强烈的旋转手法、以防病情加重。

药物治疗 中医认为本病主要是由于肾气亏虚，劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。

中药治疗 肾阳虚 温补肾阳 右归丸，补肾壮筋汤 肾阴虚 滋补肾阴 左归丸，大补阴丸 外邪侵袭 祛寒除湿，温经通络 风湿盛 独活寄生汤 寒邪重 麻桂温经汤 湿邪重 加味术附汤 湿热腰痛 清热化湿 加味二妙汤

练功活动 腰腿痛症状减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕点水、五点支撑练功，以增强腰部肌力； 练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆等动作，以增强腿部肌力。

预防与调护 坚持健康检查。 改正不良的姿势，注意保持正确的姿势，克服不良的习惯。 加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。 寒冷、潮湿季节时应注意保暖，避免劳累诱发本病的复发。

张某，男，50岁，出租车司机，反复腰背及双小腿酸8年，近年来自觉少气乏力，畏寒怕冷，腰腿部不适加重，行走后出现腰腿疼痛及麻木无力感，甚至不能行走，下蹲休息后可缓解，继续行走则症状又现，无二便功能障碍，至医院就诊。查体：腰部活动度：前屈90度，后仰0度，右侧弯30度，左侧弯30度，左右旋转30°。腰部各棘突及棘旁压痛，叩击痛不明显，无放射痛，双侧胫前肌，伸踇肌肌力4级，余各肌肉肌力正常，双侧直腿抬高90度，足背动脉及胫后动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡，苔薄，脉沉细。

1. 该患者最可能的诊断是： A.腰椎间盘突出症 B.腰椎椎管狭窄症 C.慢性腰肌劳损 D.血管闭塞性脉管炎 2. 若患者出现足背动脉及胫后动脉搏动消失，则应考虑合并以下何种疾病： A.腰椎间盘突出症 B.腰椎椎管狭窄症 C. 慢性腰肌劳损 D.血管闭塞性脉管炎

3. 下列属于本病特征性症状： A.加强实验阳性 B.霍夫曼征阳性 C.研磨试验阳性 D.间歇性跛行 4. 下列不属于本病的病理机制是： A.肾虚不固 B.气滞血瘀 C.营卫不和 D.肝郁气滞 5. 根据患者病情，应选用以下何种方剂加减化裁： A.大补阴丸 B.补肾壮筋汤 C.独活寄生汤 D.伸筋活血汤