posterior circulation ischemia 后循环缺血与头晕 posterior circulation ischemia PCI 海军总医院神经内科 戚晓昆 海总戚晓昆

内 容 后循环缺血概念的演变 后循环组成及血供特点 后循环缺血的几点认识 后循环缺血的症候 后循环缺血的诊断 后循环缺血的治疗 内 容 后循环缺血概念的演变 后循环组成及血供特点 后循环缺血的几点认识 后循环缺血的症候 后循环缺血的诊断 后循环缺血的治疗 后循环缺血的鉴别诊断病例 海总戚晓昆

1、后循环缺血概念的演变（PCI） 二十世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency), 引申到后循环,称为椎基底动脉供血不足 (vertebrobasilar insufficiency,VBI) 二十世纪70年代 颈动脉供血不足的概念不用了 国际上 1990年ICD-10-NSD TIA和相关综合征(G45) 椎-基底动脉综合征(G45.0) 1997年修订ICD-9 435 TIA分类 椎-基底动脉综合征 海总戚晓昆

1、后循环缺血概念的演变（PCI） 国内 1986年 第2次全国脑血管病的脑血管病分类 无VBI诊断 1986年 第2次全国脑血管病的脑血管病分类 无VBI诊断 1995年 第4次全国脑血管病的脑血管病分类 增加VBI诊断 国外 2000年 Caplan LR →后循环缺血（PCI） 国外：目前已用PCI取代VBI 海总戚晓昆

2、后循环组成及血供特点 后循环缺血--PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念 后循环:又称椎基底动脉系统。 后循环缺血：占缺血性卒中的20%。 血供特点：变异较多,侧枝循环较少； 供应的神经结构极其重要。 海总戚晓昆

内耳的血液供应 基底动脉 耳蜗动脉 内听动脉(迷路动脉) 内听道 小脑前下动脉 前庭动脉 海总戚晓昆

3、后循环缺血的几项重要认识 PCI的几项重要认识 1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死 2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。 海总戚晓昆

3、后循环缺血的几点重要认识 PCI的几项重要认识 3. PCI的常见病因----动脉粥样硬化 4.主要机制：栓塞(40%). 海总戚晓昆

PCI的病因：少见病因 1. 动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。 2.偏头痛（等位症） 3.血管肌纤维发育不良(FMD) 4.动脉瘤 5.锁骨下动脉盗血 6.基底动脉扩张延长症 7.滥用药物 8.其他:巨细胞动脉炎,遗传性疾病,自身免疫性疾病, 转颈或外伤,颅内感染。

4.PCI的症状(6Ds) 眩晕 52-75% 复视 20-30% 构音障碍 20% 吞咽障碍 5% 眩晕 52-75% 复视 20-30% 构音障碍 20% 吞咽障碍 5% 共济失调 11-26%跌倒发作 20-33% Dizziness (眩晕) Diplopia (复视) Dysarthria (构音障碍) Dyphagia (吞咽困难) Dystaxia (共济失调) Drop attack (跌倒发作) 海总戚晓昆

4.PCI的症候 枕部头痛 60% 下肢(四肢)无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感 25% 肢体麻木 10% 枕部头痛 60% 下肢(四肢)无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感 25% 肢体麻木 10% 听力下降 14% 耳鸣 10% 神志模糊 17% 眼运动障碍 4% 海总戚晓昆

5.后循环缺血(PCI)的诊断 1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查; 2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查, 4.CTA\MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查. 5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管条件. 海总戚晓昆

常见的PCI类型 后循环TIA：即经典的VBI； 小脑梗死 延髓外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉梗死 后循环腔隙梗死

6、PCI的治疗 急性期治疗 起病4.5小时内的合适患者可行静脉rt-PA溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。 对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以阿司匹林300mg/d,连续2-3周. 海总戚晓昆

特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用 血压不高或偏低时； 血容量不足时； 缺血早期； 后循环血管条件较差时； 有后循环血管发育障碍； 可能存在颈内系统盗血时；

PCI的预防 1.抗血小板药物： 阿司匹林：75~150mg/d、 氯吡格雷：75mg/d 2.降脂药：他汀类； 3.血管内治疗：血管成形、支架置入术 4.椎动脉内膜剥脱术。 5.头晕症候：甲磺酸倍他司汀,12mg[2片], 3/日,效果较好. 海总戚晓昆

7.后循环缺血鉴别诊断病例1 患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。 3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。 海总戚晓昆

经过询问 有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕. 海总戚晓昆

7.后循环缺血鉴别诊断病例2 患者男性，52岁。 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 海总戚晓昆

PCI鉴别病例3.男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹. 多发性硬化特点 1.20-40岁,女性 2.6-8%眩晕首发 3.自发性,位置性,核间性眼震 海总戚晓昆

PCI鉴别病例4.女性,24岁.主因眩晕,呕吐2天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常. 海总戚晓昆

PCI鉴别病例5.女性,28岁.主因间断头晕,行走欠稳2月来诊.查体未见显著异常,CT 报告正常. 海总戚晓昆

7.后循环缺血鉴别诊断病例6 患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者　72岁　男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。 海总戚晓昆

查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 海总戚晓昆

CT检查结果正常。 如何诊断？ 诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 海总戚晓昆

这例患者及时进行了检查避免了误诊 以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。

7.后循环缺血鉴别诊断病例8 女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查? 复杂部分性发作

7.后循环缺血鉴别诊断病例9 女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI. 病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高. DLB:路易体痴呆

7.后循环缺血鉴别诊断病例10 患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。 患者常在活动中出现头晕，持续短暂。 行走时会无原因的跌倒。 初步诊断PCI。 入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性 PSP: 进行性核上性麻痹

7.后循环缺血鉴别诊断病例11 患者女性,60岁,反复头晕一年半. 头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 精神状态评价:无抑郁,中度焦虑 最后诊断:歇斯底里状态