头晕/眩晕的 鉴别诊断与治疗 Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo 海军总医院神经内科 戚晓昆 13910797081 bjqxk@sina.com

Outlines 一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 五、头晕/眩晕的治疗

一、头晕/眩晕概述 1.发生率：江苏省流调6岁以上人群达4%-10%,老年人可达20%,内科门诊/急诊5%-10%,神经科与耳科门诊可达10%-30%。 2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大. 3.诊断的重要性： 生死悠关， 决定着治疗方法的选择 4.病例

病例1 患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。

病例2 女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足

二、头晕/眩晕的概念及症候 2009年----多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：“..…It is crucial to ask patient… using words other than ‘dizzy’, as it may carry different meanings ..…. Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling...” Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.

“头晕 [dizziness] ”的相关概念 二、头晕/眩晕的概念及症候 “头晕 [dizziness] ”的相关概念 头昏 [light-headedness] 头晕 [狭义,非眩晕] 眩晕 [vertigo] 晕厥前状态 [presyncope] 晕厥 [syncope] 不稳 [unsteadiness] 跌倒 [falling] 头晕[广义] 广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.

二、头晕/眩晕的概念及症候 头晕[狭义] 眩晕 睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 运动错觉 头昏,头沉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验 睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊605例头晕的病因分析 后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 神经症 120例(19.83%) 高血压病 120例(19.83%) 偏头痛 29例(4.79%) 其他： 56例

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊367例眩晕病因分析 良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 偏头痛 31例( 8.4%) 高血压病 18例( 4.9%) 神经症 17例( 4.6%) 颈椎病 4例( 1.1%) 梅尼尔 4例( 1.1%)

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 头晕及眩晕的少见原因 美尼埃病 前庭神经(元)炎 颈性眩晕/头晕[环枢椎畸形、颈肌紧张] 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) [临床特点] 头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐； 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 诊断依据：Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性

BPPV的机制

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 2.后循环缺血[椎基底动脉供血不足(国外已不用)] (posterior circulation ischemia ,PCI) [诊断依据] 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 2.后循环缺血 患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者　72岁　男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 CT检查结果正常。 如何诊断？ 诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. [临床特点]： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐， 畏声,畏光,喜静,烦糙。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊.

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) [临床特点]： 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕 [辅诊]前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) [临床特点]：Case “眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化， 伴随症候多[躯体化症状], 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意穷尽检查和治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.

三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 梅尼埃病(Ménière disease) [临床表现]：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 [辅诊] 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降

少见的头晕/眩晕病因及临床表现 前庭神经(元)炎 前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫

少见头晕/眩晕病因及临床表现 颈性眩晕或颈性头晕 X片/CT/MRI 骨质增生=颈椎病？ TCD 血流速度快=VBI？ 缺乏证据的理论假设

颈椎病不是VBI的主要病因 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59

颈椎病不是VBI的主要病因 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847

四.头晕/眩晕的诊断流程图 头晕/眩晕症候 晕厥 心源性,血管抑制性,反射性,脑源性[PCI],偏头痛 意识丧失 癫痫 原发,继发[颅内病变] 中青年人 偏头痛头晕,高血病,精神性头晕 头晕[狭义] 老年人 同中青年,老年失衡,低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病[如贫血,甲低] 眩晕 短时间:数分钟至24h PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆. 眩晕伴中枢受累症候 长时间:>24小时,周,月 脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘 周围性眩晕 特定体位诱发 良性发作性位置性眩晕 与特定体位无关 有听力减退 耳鸣,耳内胀满感 无感染 梅尼埃病 有感染 迷路炎,中耳炎 无听力减退 有/无上感 前庭神经元炎

病例1 BPPV 患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV

病例1 BPPV 患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV

病例2 Magrainous vertigo 女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足 Magrainous vertigo

病例2 Magrainous vertigo 女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足 Magrainous vertigo

前庭神经元“炎” 例3.女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常. 有上感史

例4. 女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查?视频脑电图 复杂部分性发作

例5 女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI. 病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高. DLB:路易体痴呆

例6 患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。 患者常在活动中出现头晕，持续短暂。 行走时会无原因的跌倒。 初步诊断PCI。 入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性 PSP: 进行性核上性麻痹

例7 患者女性,60岁,反复头晕一年半. 头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 精神状态评价:无抑郁,中度焦虑 最后诊断:歇斯底里状态

五、头晕/眩晕的治疗 一般性治疗 静卧休息 避免声光刺激 精神紧张: 心理调整及心理暗示 环境 停药观察(怀疑药物所致)

五、头晕/眩晕的治疗 对症止晕的药物治疗 钙拮抗剂： 氟桂利嗪(嗜睡/增重) 尼莫地平(水肿)。 植物或中药： 天眩清、复方羊角 钙拮抗剂： 氟桂利嗪(嗜睡/增重) 尼莫地平(水肿)。 植物或中药： 天眩清、复方羊角 抗晕效果显著并且 改善循环及抗组胺: 甲磺酸倍他司汀

E. Mira。 Int J Clin Pract. 2008 Jan;62(1):109-14. Epub 2007 May 30. 治疗的主要目标是改善病人生活质量 Improving the quality of life in patients with vestibular disorders: the role of medical treatments and physical rehabilitation E. Mira。 Int J Clin Pract. 2008 Jan;62(1):109-14. Epub 2007 May 30. Conclusions: Appropriate pharmacotherapy and rehabilitation programmes can be used to effectively reduce the vertigo patients’ functional disability and perceived handicap. Improving the QoL of these patients should be a major goal of any therapeutic intervention. patients with vertigo of peripheral vestibular origin, betahistine has demonstrated a significant efficacy in improving the patients’ physical functional and emotional status. 结论： 合适的药物治疗与康复手段能够显著改善眩晕病人眩晕残障症状 倍他司汀已被证明能够显著改善病人活动和心理状况

Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis C. DELLA PEPA, G. GUIDETTI1, M. EANDI. Albera R, et al. ACTA OTORHINOLARYNGOL ITAL 26, 208-215, 2006 2006年发表于意大利耳鼻喉学报，研究采用“Cochrane Collaboration’s Review Manager” 软件纳入研究的7个RCT试验,367名患者进行分析。 研究确认倍他司汀治疗BPPV、VBI所导致眩晕的疗效。 研究同时证明32-36mg/d的剂量、3-8周的疗程能够取得最大效果。

Albera R, et al. Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93. 倍他司汀和氟桂利嗪治疗复发性前庭眩晕 改善眩晕导致的残障的疗效比较 Albera R, et al. Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93. 2003年Acta Otolaryngol的一篇文献。研究采用了双盲、随机对照、多中心实验的方法。 在使用DHI（眩晕残障量表）的基础上，比较倍他司汀和氟桂利嗪两种药物在治疗复发性前庭眩晕方面的临床效果。 结果：倍他司汀比氟桂利嗪更有效，且能够更快改善眩晕症状,具有显著性.

倍他司汀抗眩晕疗效优于西比灵 氟桂利嗪上市后临床研究 Pharmacy World & Science G.H. de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274. Pharmacy World & Science 在对686例偏头痛眩晕患者的对照研究中，de Bock等对其中198例中比较氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕及头痛的疗效。 结果：氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高。 而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。

Acta Oto-Laryngologica 2008;128:520-524 梅尼埃病眩晕的长期预防治疗 ——高剂量与低剂量倍他司汀的比较 Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menière's disease--comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Oto-Laryngologica 2008;128:520-524 研究纳入128名MD患者，接受盐酸倍他司汀长达12月。低剂量组16mg/24mg,Tid；高剂量组48mg,Tid。 在每3个月一次的随访中发现，患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降。治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组(P=0.0002)。 结果显示，长期应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用。

倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira [Italy]; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :73–77 2003 设计方案: 双盲、随机对照、多中心研究 病人总数为140人 症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕 梅尼埃病的诊断标准: * AAOO-HNS标准 位置性眩晕的诊断标准： * 典型病史：头部位置改变导致的眩晕，没有听力障碍; * Dix-Hallpike试验：阳性，或可见垂直、旋转性眼震

倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira [Italy]; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :73–77 2003 结果：症状改善程度 结果：每日发作次数 和基线值相比，每月眩晕发作次数： 梅尼埃病组患者由治疗前的6.70+/-9.56下降到治疗三个月后的2.06+/-2.78。 位置性眩晕组，由治疗前的6.90+/-14.41下降到治疗三个月后的1.91+/-3.51。 与安慰剂组的疗效相比，从治疗后的第一个月开始，倍他司汀组就显示出显著性差异。 1倍他-治疗梅尼埃; 2倍他-治疗BPPV; 3梅尼埃安慰剂; 4 BPPV安慰剂

倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira [Italy]; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :73–77 2003 本实验的结果与其他长期或者短期临床试验结果一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性 倍他司汀治疗外周前庭性眩晕，无论在梅尼埃病和BPPV，均表现出良好的治疗效果

良性阵发性位置性眩晕：关于手法复位联合 应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究 Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine M.Cavaliere Otorhinolaryngology Department, “Moscati” Hospital,Avellino, Italy 103例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者, 患者分为4组 LM组(只接受Semont);LM+BH组(Semont +倍他司汀) BD组(只接受Brandt & Daroff复位); BD+BH组(Brandt & Daroff+倍他司汀) 结果: 3个月后，LM组和BD组均完全康复 联合应用倍他司汀比单独应用手法复位组明显有效 BD+BH组的有效率和LM组相似 家庭治疗：倍他司汀+ BD锻炼

奥运会专用 周围性眩晕 中枢性眩晕 感受器 传入神经 中枢 E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.Eur Arch Otorhinolaryngol.1998 ，255:119-123 Botta L,Mira E,Valli S,et al.Acta Otolaryngol(stockh) 1998;118:519-523 奥运会专用 Tighilet B,Leonard J,Lacour M.Journal of Vestibular Research. 1995, 5(1): 53-66

五、头晕及眩晕的治疗 对因的治疗 神经症： 黛力新 偏头痛： 利扎曲普坦，佐咪格 高血压病： 平稳降压 神经症： 黛力新 偏头痛： 利扎曲普坦，佐咪格 高血压病： 平稳降压 后循环缺血： 肠溶阿司匹林 [抗血小板] 阿托伐他汀 [降血脂] 饮食或血糖控制 耳石症： 手法复位+甲磺酸倍他司汀

五、头晕及眩晕的治疗 BPPV的手位复位治疗 Epley manoeuvre [后半规管] Semont manoeuvre [后半规管] Barbecue manoeuvre [水平半规管]

复习思考题 头晕及眩晕的概念如何？ 什么是最见的眩晕疾病,其临床特点如何？ 垂直半规管BPPV如何进行手法复位？

Particle repositioning manoeuvre for H-BPPV (right ear)-AGEO

Outlines 一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 五、头晕/眩晕的治疗

小脑前下动脉 前庭动脉 内听动脉 耳蜗动脉