前列腺癌的规范随访 张尧 重庆医科大学附一院泌尿外科
随访的手段 前列腺特异抗原 PSA 直肠指检 DRE B超 CT MRI ECT 骨密度测定
一、哪些情况下需要检查PSA? PSA是什么呢？----前列腺特异抗原 作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较， 具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率， 同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率, 增加前列腺癌根治的机会
血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。 tPSA >10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。 tPSA 4~10ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。 当血清tPSA介于4~10ng/ml时，游离PSA（fPSA） 水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA 被认为是提高PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。 f/tPSA＞0.16为正常值。如<0.1发生前列腺癌的可能性高达56%；相反如>25%，发生癌的可能性只有8%
美国泌尿外科学会(AUA)建议: >50岁男性每年应接受例行PSA检查。 有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次。 应在PSA抽血后进行DRE。 流行病学： 50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数级增长。 在中国>70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。
PSA检查时机： PSA检测时 射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后 前列腺穿刺一个月后 应无急性前列腺炎、尿储留等疾病
二、DRE DRE 直肠指检 前列腺癌90%发生于前列腺的外周带，检出率高，是前列腺癌重要的检查手段。 简单、经济、有效
三、TRUS TRUS: 经直肠超声检查 前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。 主要是引导行系统的穿刺活检。
四、CT 多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。
五、MRI MRI: MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 主要选用T2加权序列。高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。 此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。
六、ECT 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼， ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。 回顾性研究显示前列腺癌Ⅰ期患者骨转移阳性率为7%，Ⅱ期15%，Ⅲ期25%，Ⅳ期60%。 因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进行全身骨显像检查。 对病理分化良好或中等的PSA<20ng/ml的无症状患者，骨扫描可以保留。
七、骨密度测定 骨密度测定 骨密度测定是为了检测骨不良相关事件的发生率 是为了判断磷酸盐类药物的治疗效果
怎样进行治疗后随访和肿瘤复发的监测？
(1)血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 随访的方案： (1)血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 常规监测与前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平及直肠指诊 在治疗后前两年每3个月一次，然后3年内每6月一次，以后每年一次。 前列腺根治术后的第一次随访： 主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。 前列腺根治术后的随访： 在治疗后的前两年内，与进行放射治疗的病人相比，接受根治性前列腺切除术的病人更容易出现尿失禁和勃起功能障碍，但是肠道症状的发生率较低。 可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改。
前列腺癌根治术后复发或转移 根治术后PSA应在2-4周内下降到0值并维持于临床检测不到的水平。 临床上仍有27-53%接受了根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移 但对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升。
根治术后生化复发： PSA连续两次≥0.2ng/ml。是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。 放疗后生化复发 放疗后的PSA值下降缓慢，至最低值可达18月-36月，且放疗后的PSA值会有波动，特别是近距离放疗的患者。 生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻 PSA最低值对预测放疗结果非常有用
内分泌治疗后的随访： 根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判断HT的敏感性和反应的持续时间。 根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。 推荐每3月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。
内分泌治疗反应良好者 患者的症状改善、心理状况良好、治疗依从性佳，PSA<4ng/ml。 M0期患者：每6月随访一次，至少包括特异性病史，直肠指诊和PSA检测。 M1期患者：每3-6月随访一次，除上项目可辅以肌苷、血红蛋白、肝功等的监测。 疾病进展时，随访时间应缩短。 对于激素抵抗者，发生疾病进展或按标准治疗无反应，随访应个性化。
祝新年快乐！ 身体健康！