糖尿病酮症酸中毒的护理查房 2013年一季度 肾内、内分泌科 护理查房 ：何霁

黄秋鹏（护士长）： 各位同道：下午好！按照大内科的工作安排，一季度护理查房由我们科室完成，结合专科特点，我们将要讨论的病例是：糖尿病酮症酸中毒。今天的护理查房由护理组长、糖尿病专科护士何霁老师主持，掌声有请何老师。

何霁 （主持人） 各位老师:下午好 今天和大家共同分享的题目是糖尿病酮症酸中毒的护理。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病率越来越高，酮症酸中毒是糖尿病的常见急性并发症，病死率相当高，在不同国家不同医院相差甚远，约为1%-19%，10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中70%是酮症酸中毒。下面我们共同学习糖尿病酮症酸中毒（DKA）相关知识。首先请责任护士韩冬梅老师汇报病史

韩冬梅 病员刘小龙，男，24岁，因“口干多饮多尿20余天，恶心呕吐2余天”，于2013年2月18日9点29分入院，轮椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡状，呼出气体可闻及烂苹果味，全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内容物，呈非喷射状，入院时查体：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血气分析：PH：7.01，总胆固醇 8.34mmol/L，血酮体（+），糖化血红蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。处理：立即安置病员于抢救室，取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵医嘱吸氧，行心电监护，建立静脉三通道，Q2H监测血糖，纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合治疗。病员病情逐渐好转，空腹血糖5.8~7.0mmol/L，餐后血糖8.9~11.9mmol/L,血脂正常，于2013年3月5日9点出院.

何霁 通过病史汇报，我们对该病员的基本情况有所了解，病员系青年男性，患病期间正处于春季阶段，追问病史，病员患病20多天来，感口干，主要以饮水和水果解决，以至于使病情加重。那么下面请李婷婷老师谈谈该病员的诱发因素和发病机理

李婷婷： 诱因： 感染是最常见的诱因，以泌尿道和肺部感染最多见。 胰岛素治疗中断或不适当减量。 应激状态 如心肌梗死、外伤手术，妊娠分娩，精神刺激等。 饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖高脂肪食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严重脱水。

发病机制 ：糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能被正常利用，结果血糖增高；脂肪的动员和分解加速，生成大量的酮体，当酮体生成超过组织的利用和排泄速度时，将发展成酮症以及酮症酸中毒。

何霁 ：李婷婷老师已把该病的诱发因素和发病机理讲得很清楚了，那么请任思兰老师谈谈该病的临床表现。 任思兰：1临床表现为： 1）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史; 2）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3）、呼吸深快且有烂苹果气味; 4）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

何霁 通过任思兰老师的讲解，我们已对DKA的临床表现有所了解。该病员表现非常典型，下面请胡茂婷老师谈谈该病的实验室检查

胡茂婷 血 血糖明显升高，多为16.7—33.3mmol/L；血酮体阳性；二氧化碳结合力下降；血PH下降，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补充钾不足可下降。 尿 尿糖，尿酮体阳性。

何霁：通过以上老师的讲解，我们对该病的临床症状、体征、实验室检查有了全面的了解，那么下面请杨小青老师谈谈该病的治疗原则

杨小青： 补液 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善四周循环和肾功能。第2h至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察

胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜。如2h血糖无明显下降，胰岛素用量可加倍。每小时测快速血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量

纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时才给适量碳酸氢钠

补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外

抗生素 感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 其它 对症处理及消除诱因。

何霁 由于该病员知识缺乏，对疾病未引起重视而延误治疗，那么请李婷婷老师讲一下该病的主要护理诊断

李婷婷 体液不足 与脱水有关 电解质紊乱 低效型呼吸形态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有关 急性意识障碍（昏睡）与DKA有关 舒适的改变 恶呕吐与DKA有关 知识缺乏 （饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关 营养失调 低于机体需要量，与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；

自理缺陷 与急性意识障碍有关 潜在并发症 有窒息的危险 与恶心呕吐有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、机体抵抗力下降 等因素有关 有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：少见

何霁 李婷婷老师把该病员的相关护理诊断作了全面的讲解，那么下面请责任护士韩冬梅老师谈谈该病员的护理措施 体位 去枕平卧位，取头偏向一侧。呕吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。

遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通道补液纠酸控制血糖治疗。 严密观察 体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。 协助医生完善相关辅助检查，如电解质、血气、肝肾功能、血常规等。低血钾病人应做心电图监测。为病情的观察判断和观察治疗效果提供客观依据。

遵医嘱用药，严格掌握输液速度，尤其是第一个24小时应充分补充血容量，但老年人、心肺功能不全者应注意输液不易过多过快，以免发生肺水肿。 密切监测血糖，避免血糖下降过快过低而发生脑水肿，以每小时下降3.9~6.1.1mmol/l为宜。症状不典型及老年人应适当增加监测次数，以便随时观察病情变化。

加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮肤清洁干燥,q2h翻身，穿宽松棉质的衣服和衣裤，预防圧疮的发生。注意保暖，避免烫伤。 意识清楚后，可给流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体需要，加强营养，增强皮肤弹性。 准确记录24小时出入量。

做好心理护理 做好病人及家属与医生之间的沟通。 活动护理：病情好转时，指导室内活动。 胰岛素护理 （详见后）

何霁 由于我们积极有效的抢救和护理，该病员病情恢复很快，第二天停病危、吸氧、心电监护，静脉输入胰岛素改为皮下注射注射胰岛素，静脉输入常规药物，血糖监测已改为每日7次，针对该病人的实际情况以及我们专科的特点，那么下面我谈谈血糖监测的重要性

何霁 输注胰岛素病员至少需Q2h监测一次血糖，根据血糖情况调节胰岛素输注速度，血糖下降情况每小时不能超过3.9-6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA病员当血糖降低到13.9mmol/L时，那么生理盐水就改为输注比例糖水

每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。 苏木杰效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8时）测定血糖有助于鉴别高血糖的原因。它们两个是截然相反的，黎明现象要求睡前注射胰岛素加量，苏木杰效应要求我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量

当时血糖监测是反应上次胰岛素的用量、病员进食的情况等，医生根据血糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量

何霁 血糖监测对该病员非常重要，胰岛素的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷老师为什么

胡茂婷 因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急性并发症，而一型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足引起的，必须以外源性胰岛素来代替

何霁 胡茂婷老师已讲了胰岛素的使用在该病员的治疗中非常重要，首先急性期静脉滴注胰岛素，强调一点，静脉滴注只能是普通胰岛素，而恢复期须皮下注射胰岛素，那么下面请庞晴老师（糖尿病专科护士）为我们讲下胰岛素的相关知识

庞晴 来源 胰岛素于1921年由加拿大人班廷首先发现。1922年开始用于临床，同时救治了一位濒临死亡患者使他存活到35岁。为了纪念班廷，把他的生日11月14日定为世界糖尿病日 胰岛素是由胰腺的胰岛B细胞所产生，并且是第一个被测序的蛋白质激素，也是首次通过重组DNA技术生产的蛋白质 胰岛素由51个氨基酸残基组成，分子量为6000由A、B两条链通过两条二硫键连接而成

种类 按作用时间 优泌乐和优泌乐25、诺和锐和诺和锐30 (超短效) R = 常规 （短效） N = NPH （中效） L = Lente (长效） U = Ultralente 来得时 预混 70/30=70%中效 和30%短效预混 50/50=50%中效和50%短效预混 优泌乐25 = 25超短效+ 25 N 诺和锐30 = 30超短效+70 N

按浓度 U-40：40单位/毫升 U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔。 国内胰岛素均为40单位/毫升， 国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重

按生产厂家 美国礼来公司：优泌林（R、N、70/30）系列；优泌乐系列（优泌乐和优泌乐25）；优伴2笔；优伴经典笔 丹麦诺和诺德公司：诺和灵系列（R、N、和50R）；诺和锐系列（诺和锐和诺和锐30）；诺和笔 吉林通化东宝：甘舒霖系列，东宝自动笔，东宝电子笔 塞诺菲：来得时（甘精胰岛素） 中国万邦公司：动物胰岛素30R

保存 冷藏2-8度 25度以下室温（28天） 避免过冷或过热

装载系统 1ml空针 胰岛素专用注射空针（40单位，100单位） 胰岛素泵

注射方式：正确的胰岛素注射方法应是: 皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。

注射部位 人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大腿外侧，手臂外侧4分之1处和臀部。主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚脐为中心3－5公分外的两侧的一个手掌的距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管和神经分布，不适宜进行注射

胰岛素注射部位的轮换

应注意注射部位的轮流更换，每次注射间隔距离应在1-2CM，而且不能在伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射

胰岛素作用时间比较 种类 起效时间 最佳时间 持续时间 超短效 5-15 20-40分钟 3.5-4小时 短效R 30分钟 1-3 小时 6-8小时 中效N 1小时 4-12小时 18-24小时 30R 30分钟 2-12小时 18-24小时 长效 3-4小时 10-18小时 24-36小时

不良反应 低血糖反应(HGR ) 过敏反应，全身性皮肤反应偶见 注射部位皮下脂肪萎缩或纤维组织增生 胰岛素浮肿 胰岛素性屈光不正 胰岛素抵抗（少见）

低血糖反应— 包括两大类 交感神经兴奋的表现 包括软弱无力、出汗、心悸、面色苍白、视物模糊、四肢颤抖、饥饿感、恶心呕吐、烦躁等 中枢神经功能障碍 包括意识朦胧、定向力和识别力逐渐丧失、头痛、言语障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易怒、精神病样发作、痴呆、癫痫发作，甚至昏迷休克或死亡

低血糖诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时按低血糖处理 意识清楚 口服15-20g糖类食品（以葡萄糖为佳） 每15分钟后监测血糖一次 血糖≤ 3.9mmol/l再给予15g葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l以上距下次就餐时间在一小时以上，继续给予含淀粉和蛋白质食物。

意识障碍 给予50%的葡萄糖20ml静推，或胰高血糖素0.5~1mg肌肉注射。 15分钟监测血糖一次 血糖≤3.0mmol/l继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射，血糖未恢复注射5%或10%的葡萄糖加用糖皮质激素 注意长效胰岛素所致的低血糖不易纠正，应长时间输注葡萄糖，意识恢复后至少监测血糖24~48小时。

低血糖恢复 了解发生低血糖的原因，调整用药。 可使用动态血糖监测 注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再次发生。 对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老年患者家属要进行相关培训。

血糖未恢复 了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态血糖监测 静脉注射5%或10%的葡萄糖 注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体征 加用糖皮质激素。注意长效胰岛 建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再次发生 素所致低血糖不易纠正，应长时间 对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老年患者 输注葡萄糖，意识恢复后至少 家属要进行相关培训，监测血糖24-48小时

何霁 糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士是远远不够的，疾病的治疗需要 “五驾马车”护航 药物治疗 运动治疗 饮食指导 血糖监测 糖尿病健康教育 健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做好病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来，尤其是出院回到家中。下面请韩冬梅老师谈谈怎样做好该病人的出院指导（糖尿病特点：大门诊 ，小病房。健康教育）

韩冬梅 继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜 注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医 按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血糖，严防低血糖的发生 预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质 平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量

随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动 按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量 如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情

何霁 糖尿病是终身疾病，治疗也是综合治疗，病员病程长，每天几次的血糖监测及胰岛素注射给病人带来了很多大的痛苦与不便，部分病员及家属承受不了各方面的压力而放弃导致了病员并发症的提前到来甚至死亡。所以我们作为医护工作者应该全面掌握疾病的相关知识，为病员的健康助一臂之力。护士作为糖尿病教育的主力军，对糖尿病相关知识应该有所了解，下面我们共同复习，也希望在座的各位姐妹参与进来。提问：

酮体的产生及组成 血糖的正常值 空腹血糖正常值 餐后血糖 餐后血糖的正常值 葡糖糖耐量试验 空腹葡糖糖受损 葡糖糖耐量受损 糖尿病诊断标准

酮体的产生 糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同时由于蛋白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高。 酮体的组成β –羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮 血糖的正常值 空腹3.9~6.1mmol/l 餐后＜ 7.8mmol/l 空腹血糖定义 ：8~10小时无任何热量摄入测的血糖 餐后血糖定义：开始吃第一口饭时2小时后测得的血糖。

葡萄糖耐量试验（OGTT） 成人口服75g无水葡萄糖或82 葡萄糖耐量试验（OGTT） 成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟饮完。空腹及开始饮葡萄糖后1、2、3小时静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。 馒头餐 需100g标准面粉制作的馒头 空腹葡萄糖受损是指空腹血糖＞ 6.1mmol/l, ＜ 7.0mmol/l 葡萄糖耐量受损 餐后血糖＞7.8mmol/l, ＜11.1mmol/l

糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥ 11. 1mmol/l或空腹血糖≥7. 0mmol/l，或OGTT2小时葡萄糖≥11 糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2小时葡萄糖≥11.1mmol/l.需重复一次确认，诊断才能成立。 糖尿病症状是指多尿、烦渴和难于解释的体重减轻。

何霁： 非常感谢各位的参与，掌声鼓励。 今天我们科室的护理查房到此结束，有不当之处，敬请指正。 请护士长总结。

护士长： 非常感谢在座的各位老师，能在工作的百忙之中来参加今天我们科室的查房讨论，谢谢！ 今天查房讨论的是一个非常典型的DKA病例，抢救成功的喜悦也曾和陈金华老师分享过，在此，我提议：为我优秀的团队鼓掌鼓励。今天大家踊跃发言，主持人表现出色，每个环节都有小结，非常到位。何老师、庞老师两位糖尿病专科护士的护理组长表现优秀，我个人认为，查房内容具体、全面，希望能对大家平时的工作有所帮助。

护士长： 糖尿病由于“大门诊，小病房”的特点，强调糖尿病教育。今天我们这个病例，突出的护理问题是：知识缺乏，那么，护士作为教育的主体，首先是我们教育者的培训问题，今天就是对大家进行教育培训的过程，希望通过我们教育能力的提高，用我们的专业形象和感召力，去影响和帮助到身边的每一个需要帮助的糖尿病病人。

护士长： 在糖尿病胰岛素注射技术这一块，我重点强调：注射装置的正确选择。 在糖尿病病人胰岛素治疗过程中，往往医生只关注结果，而我们更应关注的是过程。不断的学习，让我们变得更专业。胰岛素注射技术指南（2011版）介绍。

大科科护士长（陈金华）： 今天肾内、内分泌科的护理查房非常成功，表示祝贺。 前面黄老师对今天的查房作了很好的总结。 分享今天的护理查房我有很多体会和感触，也学习到了很多，又有了一些科研论文思路了。今天黄老师科室的查房形式较新颖，用了PPT，使参与者更能一目了然，有问答的互动环节，很好。何老师、庞老师两位专科护士给我们指明了护士职业发展的方向。 希望通过今天的学习，能将所学用于工作中。（结合临床提问） 请护理部杨主任指导。

护理部副主任（杨邦翠）： 今天参加大内科组织的护理查房，非常高兴地看到了内科护理姐妹的风采。在内科病人非常之多的情况下，有这样多的同志用休息时间来参加今天的学习，非常好。今天的查房非常成功，组织形式很好，内容丰富，护士长和科护士长已作了很好的总结和点评，糖尿病病人分布在全院各科室，希望通过今天的学习，能使大家在今后的工作中更专业、更规范。