高血压的控制目标和管理 解放军总医院 范 利

我国高血压患病情况 我国有2亿高血压患者。60岁以上高血压的患病率为49％，即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别低于50％、40％和1O％。 高钠低钾膳食；超重和肥胖是高血压患者发病主要危险因素； 老年高血压常并发冠心病、心衰、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。高血压是我国脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。。 降压治疗要使血压达标．以期降低心脑血管病发病和死亡总危险

高血压患者降压目标 “Lower is better”??? 降压治疗目标在靶器官获益的地位改变 the earlier the better the lower the better 2 降压治疗在心血管获益的地位改变—提倡越早越好 LIFE研究—氯沙坦用药组左心室肥厚减轻者的心脑血管事件发生率低于仍有左心室肥厚者 靶器官损害越早期阶段开始降压获益更大！ 　--------- ESH2010/欧洲高血压指南

常见高血压的控制目标 2005年 2010年(中国指南） 一般高血压患者 <140/90 高血压伴慢性肾病 <130/80 高血压伴糖尿病 高血压冠心病 高血压伴心衰 - 高血压伴脑卒中 老年高血压 SBP<150/90 （JNC-7:<140/90) SBP<150/90(140/90) >80岁：150/90

降压目标值可能需要调整 ----近年循证研究启示 循证医学(VALUE、TNT和ONTARGET)结果显示心血管高危患者，血压并非降得越低越好。如血压降至120～125/70～75mmHg以下时，冠心病的发生危险可能增加 高血压合并糖尿病，冠心病<130/80mmHg益处证据不足， （心血管事件和认知功能障碍增加）可达130-139/80-85 高血压合并慢性肾脏疾病：有明显尿蛋白的糖尿病、 肾脏病患者控制血压在130/80mmHg 新版KDIGO将把降压目标上调为140/90mmHg 　------- 2012 ESH/ESC欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会 ………2012 KDIGO 改善全球肾脏病预后组织 5

那些人群不适合降压过低 HYVET 试验高龄老年血压降至150/80mmHg可获益 严重冠心病、严重双下肢动脉硬化（间歇性跛行）、双侧颈动脉椎基底动脉严重狭窄的患者，若过度降压，可能造成心、脑、肾、双下肢动脉等靶器官灌注量不足，从而降低药物对靶器官的保护益处。发生严重靶器官事件，因此这种高危患者的降压治疗应个体化制定适宜的治疗方案是十分重要的。 HYVET 试验高龄老年血压降至150/80mmHg可获益 2010中国高血压指南高龄老年血压降至150/80mmHg

常见高血压的控制目标 高血压合并冠心病患者降压目标 高血压合并糖尿病患者降压目标 高血压合并脑卒中降压目标 高龄高血压降压目标 高血压的血压管理

高血压与冠心病：流行病学 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍 NSTEMI: 70-75%高血压； STEMI: 30-50%高血压 GUSTO-1研究：41021例STEMI患者，38.1%高血压 GISSI-2研究： 20491例STEMI患者，35%高血压 SYMPHONY 研究： 50% STEMI患者高血压 PRIMVAC研究： 46% STEMI患者高血压 高血压ACS患者多为老龄，女性，更高并发症如糖尿病，高胆固醇血症，慢性肾衰，心衰，既往心梗及血运重建史

高血压合并冠心病：预后 冠心病的心血管事件、心性死亡与收缩 压/舒张压升高水平正相关 心梗后血压升高，发生致死性或非致死 性冠脉病变事件增加: 收缩压每增加20mmHg(或舒张压增 加10mmHg)，致死性冠脉事件增加2倍

高血压合并冠心病-预后 GISSI-2 研究：高血压心梗患者心衰，再发心绞痛和再发心梗增加，其住院和半年死亡率明显高于正常血压心梗患者。 GUSTO-1研究：亚组分析显示入院时升高的收缩压是早期死亡的高危因素。 PROVE-IT-TIMI 22 研究：4162例ACS患者随访血压增加10mmHg,心血管事件增加，收缩压在130-140mmHg,舒张压80-90mmHg，但血压小于110/70mmHg预后不良。

高血压并冠心病患者降压治疗 平稳降压，长效制剂，个体化治疗 药物： ACEI ARB βB 噻嗪类利尿剂 长效钙拮抗剂

高血压并冠心病患者降压策略 在心绞痛和心肌梗死患者，首选β B； UA及NSTEMI,初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效βB，常在硝酸酯控制症状同时静脉注射，以后可换为口服βB 若β B禁忌或不耐受，使用非二氢吡啶CCB(地尔硫唑，维拉帕米)，但不能在左室舒张功能不全中使用 如果心绞痛或高血压不能满意控制，在β B、ACEI,利尿剂基础上考虑长效二氢吡啶CCB。但应谨慎联合β B及非二氢吡啶CCB，后者可能增加心衰的风险

高血压并冠心病患者降压策略 合并糖尿病和或左室收缩功能不全者使用ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂 如果单独使用β B不能满意控制心绞痛或高血压，考虑增加长效二氢吡啶CCB,利尿剂 在抗血小板、抗凝治疗的患者，如果血压严重升高未控制，尽快降压防止出血性脑卒中发生

高血压并冠心病患者降压目标 PROVE IT-TIMI 22 研究 4126例ACS患者，随访18-36个月（平均24个月） 一级终点事件：任何原因死亡，不稳定心绞痛需住院治疗，30天内再血管化，中风 次级终点事件：冠心病死亡，非致死性心梗，30天以后再血管化 Bangalore S et al. Circulation 2010;122:2142-2151

PROVE IT-TIMI 22 研究：结论 高血压并冠心病患者降压目标 发生ACS后,血压和未来心血管事件风险之间存在J-型或U-型曲线，收缩压13０-140mmHg和舒张压80-90mmHg时心血管事件发生率最低， 收缩压1１0-1３0mmHg和舒张压７0-90mmHg时曲线相对平缓. 过低的血压（＜１１０／７０mmHg）是危险的．

高血压并冠心病患者ARB治疗 中国高血压防治指南2010修订版认同RAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群： ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病”患者 ARB的适用人群均新增了“心绞痛” ARB的使用人群新增了“心房颤动预防”

高血压并冠心病患者强化他汀治疗 2012美国AHA公布TNT研究冠心病合并高血压亚组分析显示阿托伐他汀80mg/d比10mg/d显著降低顽固性高血压患者的主要心血管终点事件的30%。 2012长城国际心脏病学会公布58项阿托伐他汀大型临床研究，77949例患者服用阿托伐他汀10-80mg/d对于亚洲患者安全无人种差异。

他汀类药物 作用：改善血管内皮功能，达到抗AS作用。 降低SBP， 缩小脉压差。 机制：上调iNOS表达，增加NO合成释放， 减少氧自由基产生。 效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改 善大动脉弹性。

高血压合并糖尿病患者降压目标 合并糖尿病的高血压患者均被定义极高危人群 2010年3月美国ACC会议上公布了ACCORD降压试验结果；认为糖尿病患者的血压水平并非降得越低越好，标准降压组血压控制目标值（SBP）为<140mmHg，而强化血压组（SBP）目标值<120mmHg，尽管强化治疗组血压下降非常明显，但未给患者带来更多的益处，反而增加了晕厥、低血压等不良反应。不过降低了脑卒中的发生率。

高血压合并糖尿病患者降压目标 INVEST研究（ International Verapamil SR-Trandolapril） 6400例冠心病合并糖尿病和高血压患者 CCB或BB为基础，加用ACEI 分组：极严格控制组（<=110mmHg）,严格控制组（110-130mmHg），普通控制组（130-140mmHg）和未控制组（>140mmHg） 结论：与普通控制组相比，未控制组和极严格控制组的不良心血管预后（心梗死亡或卒中）风险显著升高（比值比OR=1.5,P<0.001;OR=2.1,P=0.005），而严格控制组不良心血管预后风险与普通控制组相似（OR=1.08，P=0.39）   ACC2010

高血压合并糖尿病降压目标 ACC2010 血压降至140mmHg以下，不必将血压降至130 mmHg以下

ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB在2型糖尿病中循证证据更充足，推荐首先考虑 基于大量临床试验证据 ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB在2型糖尿病中循证证据更充足，推荐首先考虑 不宜作为首选降压药物 可用于联合治疗 受体阻滞剂 利尿剂 小剂量噻嗪类利尿剂 可用于联合治疗 ARB/ACEI不耐受时首选 或用于联合治疗 CCB 治疗基石 2型糖尿病 推荐首选ARB 首选ARB/ACEI 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识

糖尿病患者不仅要血糖达标， 需更关注血压达标 糖尿病患者不仅要血糖达标， 　　需更关注血压达标 糖尿病伴高血压患者选择降压药物时，要兼顾药物 的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用 大多数糖尿病伴高血压患者需要联合治疗才能血压 达标，推荐首选ARB/ACEI为基础的联合治疗，包括ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识

高血压合并脑卒中降压目标 急性24小时内，谨慎降压；血压持续≥ 200/110, 静脉缓慢降压（24小时内降压幅度<15%） 准备溶栓者，血压控制在180/100以下 急性脑出血BP ≥180/100 降压目标160/90 缺血性脑卒中和TIA，降压目标<140/90 对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，收缩压不应<150 降压治疗不应过快、过度降低血压。 《老年高血压诊断与治疗──中国专家共识（2011版）》 24

高龄高血压的控制目标 老年人的血压应调整到平均正常生理血压稍高水平才能适应心、脑、肾的血流量。血压降得太快太猛, 可使脑灌注压下降, 加重脑损伤, 或可反射引起脑血管痉挛, 血流速度减慢而导致局部凝血因子增加, 特别是血小板沉积可引起脑血栓形成, 这些都是缺血性脑血管病的发病基础。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

高龄高血压降压目标 指南及试验 降压目标 2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 年龄>80岁，血压控制在150/80 mmHg以内 如果能耐受，可继续降低到< 140/90mmHg， 尚不清楚是否有更大获益。 欧洲高血压指南2009（ESH2010） <140/90mmHg（130-139/80-85mmHg HYVET 试验 高龄老年血压降至150/80mmHg可获益 2011美国AHA、ACCF 收缩压控制在140-145mm Hg （如可耐受），避免 SBP<130mm Hg和DBP<65 mm Hg AHA 美国心脏协会 ACCF 美国心脏病学院基金会 26

高龄高血压的控制目标 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标。 收缩压高而舒张压不高甚至低的患者治疗难度大。参考建议： 当DBP＜60mmHg； 如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物； 如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药； 如SBP≥180mmHg,则用适量降压药。 降压药可用利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。

低舒张压的收缩期高血压发生机制 动脉血管僵硬度增加（动脉扩张能力降低） 神经内分泌功能失调（活性物质敏感增加） 自主神经功能的紊乱（心血管应激性增高） 三者均影响血压的变化，表现收缩压明显增 高，舒张压降低。

低舒张压的收缩期高血压的治疗 选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药 物--- 硝酸酯类药物 舒张压影响不大，缩小脉压差。 作用：减慢PWV，降低AI，降低SBP，对 舒张压影响不大，缩小脉压差。 机制：协助解除外周动脉收缩，减少大动 脉血流；直接舒张大动脉VSM，增 强动脉舒张功能和改善动脉弹性。

钙拮抗剂 作用：明显降低SBP，对DBP影响较小， 缩 小脉压差。 机制：减少VSMC内钙离子浓度，使VSM舒 张，动脉血管扩张，血压下降； 改善内皮动能，增加NO合成和释放， 提高动脉顺应性； 抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗 动脉粥样硬化。

利尿剂 作用：缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。 机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。 利尿剂减少钠盐， 改善钠诱导的动脉结构和功能异常。 机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。 利尿剂减少钠盐， 改善钠诱导的动脉结构和功能异常。 效果：ALLHAT 研究显示，利尿剂降低SBP效 果较降低DBP明显。

醛固酮拮抗剂 安体舒通 作用：醛固酮→动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生→心血管硬度增加。 机制：抗醛固酮制剂→明显减低血浆III型胶原N- 端肽活性→改善动脉重构。 J Clin Hypertens，2004，6：632-635

ARB/CCB单片复方制剂优势显著 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

高龄老年高血压发病率高，具有收缩压高、脉压差大、昼夜节律消失、血压波动大等特点，同时靶器官损害严重，常合并心脑肾等并发症，治疗上降压不易达标，药物选择困难。 在药物治疗时，要按照“参照指南、尽早达标、平稳降压、安全有益、联合用药和遵循个体化”的治疗原则，根据不同情况，针每个人的特点合理选择降压药物。 高龄老年高血压治疗既是当前高血压临床研究中的薄弱地带，也是临床医学亟需解决的现实问题。

高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段

高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段

高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段 指导家庭血压控制 注意测量血压间隔的影响 高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段 指导家庭血压控制 家庭血压监测可以预测靶器官损害，减少“白大衣效应” 1551 例，在6个月，12个月，18个月给予干预。 （护士指导）行为管理组，（医护人员联合指导）行为管理与用药管理结合组，常规组 在基线血压水平较差的患者中，与常规护理组相比，行为管理和用药管理组可以使12个月和18个月时的血压较常规组分别下降了14.8mmHg，8.0 mm Hg 注意测量血压间隔的影响 国际高血压指南推荐家庭自测血压的2次之间间隔至少应1分钟 ----Hayden B. Bosworth，Arch Intern Med. 2011;171(13):1173-1180 37

高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段 注意左右臂血压的差异 高血压的血压管理 --血压的监测 血压监测手段 注意左右臂血压的差异 WHO和ESH高血压指南均建议初始进行血压评估时测量双前臂血压，当双侧血压不一致时，取血压检测高值作为评估血压方法 数项研究观察老年双侧前臂血压差值为4.2-6.3mmHg，10%-20%患者的双侧血压差值≥10mmHg 如果一侧前臂血压偏高，血压管理时应始终监测同一前臂的血压 双臂之间10mmg或15mmHg以上差异应进行血管评估，有研究发现双臂血压差值10mmHg以上与锁骨下动脉狭窄密切相关 双臂血压差值15mmHg以上与外周动脉疾病密切相关，与患有脑血管病，心血管死亡密切相关 -------Clark CE，et al. Lancet. 2012 , 21;3 80(9838):218 -----.Kazuo Eguchi，et al. Arch Intern Med. 2007,167:388-393

高血压的血压管理 --血压的监测 全面评估血压

高血压血压管理 --血压的监测 其它影响血压因素 注意气候对血压的影响 高血压血压管理 --血压的监测 其它影响血压因素 注意气候对血压的影响 季节和室外温度变化与老年人，尤其是80岁以上高龄老年的血压变化显著相关 温度升高程度越高，血压下降程度越低，气温从7.9°C升高到21.2°C血压可下降 8.0mm Hg  随室外温度变化，80岁以上老年人较青年人的血压变化程度大 血压管理应注意季节和气温对血压的影响，及时调整治疗方案 Annick Alpe´rovitch，et al.Arch Intern Med. 2009,169(1):75-80. Argile´s A, et al. N Engl J Med. 1998,339(19):1364-1370.

高血压的血压管理 --特殊人群的血压管理 关注特殊人群—女性 女性的血压管理不同于男性，既往重视不足 高血压的血压管理 --特殊人群的血压管理 关注特殊人群—女性 女性的血压管理不同于男性，既往重视不足 女性血压达标率较男性降低(54.0% versus 58.7%; P<0.02) 65-80岁女性的血压控制率较男性减低 (odds ratio: 0.62; 95% CI: 0.45 to 0.85). 女性更少使用β受体阻滞剂 Hypertension. 2008,51(4):1149-55.

高血压的血压管理 --特殊人群的血压管理 关注特殊人群—老 年

总 结 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 总 结 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 高血压治疗不单“是数值的达标”并非越低越好而要根据个体靶器官及心血管高危因素全面评估尽早达标 高血压治疗是“一场长期战争”要终生坚持积极防控。 不是

我们需要共同努力，紧跟国际指南的进展建立和逐步完善高龄老年高血压的诊治方案,采取有效的高血压防治措施,减少其心血管病危害,努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平。 44