便秘的防治 北京大学人民医院

定义 1、每周大便次数2次或更少 2、排便困难 3、大便干燥

一、概念 便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。

对便秘的重视不够 极少导致死亡 或住院

肝性脑病 结肠癌 早老年 痴呆 便秘 脑血管 意外 心梗

正常 溃疡性结肠炎

结肠息肉 结肠癌

我国60岁以上:慢性便秘达15-20% 女性是男性的4倍 趋势: 西方高于东方 女性高于男性 老年人高于青年人 儿童发病不低 流调 我国60岁以上:慢性便秘达15-20% 女性是男性的4倍 趋势: 西方高于东方 女性高于男性 老年人高于青年人 儿童发病不低

经济地位高 脑力劳动者 精神心理 饮食习惯 排便习惯 流调 经济地位高 脑力劳动者 精神心理 饮食习惯 排便习惯

引起便秘的原因 继发性 特发性－－功能性

病因 饮食不节 情志失调 病后体虚 感受外邪

继发性 便秘 内分泌疾病 糖尿病 甲亢 神经系统疾病 中风 脊柱疾病 肠道疾病 肿瘤 巨结肠 子宫、肛门疾病 子宫手术 痔疮 药物性 食物

与便秘有关的药物 止痛药－－－－非甾体类抗炎药、阿片类、麻醉药 抗高血压药－－－钙通道阻滞剂、可乐亭等 化疗药－－－－长春花碱 金属离子及矿物质－－铝、硫酸钡、钙（补钙剂）

习惯性低渣饮食 继发性便秘

精神心理因素 继发性便秘

便秘 原因很多 大多数患者 找不到原因 特发性便秘 功能性便秘

功能性便秘 －3个月/年 慢传输型 (slow transit constipation,STC) 出口梗阻型(outlet obstructive constipation, OOC) 混合型 (MIX )

诊断方法与流程

诊断依据 粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。 本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

概念: 罗马III标准 粪便干结、排便困难、或排便不尽感和排便次数减少。 病因学: 分器质性和功能性 病程: 至少1年

成人便秘 无异常发现 相应治疗 无改善 有改善 不需进一步检查 器质性疾病特征 体重下降、贫血、 便血、结肠癌家族史 无器质疾病 排除诊断:实验室检查: 血糖、血钾 结肠镜、钡灌肠 无异常发现 异常 结肠镜(特别是年龄>45） 钡灌肠 相应治疗 经验治疗:纤维素/液体 无改善 有改善 肛门、盆底功能检查 结肠传输功能检查 不需进一步检查

检查－－－ 肠镜及钡灌肠 传输实验 肛门指诊 排粪造影 肛管测压 盆底肌电 肛管超声

胃肠传输实验－－STC 20粒小钡条 24h 48h 72h 摄片

结肠通过时间 柔软温暖的钡条 和饭同服，毫无障碍 48小时摄片，简单快捷 指导治疗

结肠通过时间 三天内不得服用泻剂或胃肠动力药物 钡条和饭在15分钟内用毕，钡条用水冲服，不能咀嚼。 48小时拍摄腹部平片 领取地点：门诊三楼胃肠动力室

肛门直肠测压－－OOC

直肠肛管测压及生物反馈

肛 门 直 肠 测 压

正常人直肠肛门测压

出口梗阻型便秘患者肛门直肠测压

便秘的治疗

改变生活饮食习惯 调整心理状态 积极寻找病因 严格手术适应症 治疗原则 改变生活饮食习惯 调整心理状态 积极寻找病因 严格手术适应症

治疗1 改变生活方式 定时排便 建立正常的排便习惯 不要忽视便意 不要读书 多饮水 改善饮食结构 高纤维素 体育锻炼 缓解精神压力

治疗2 药物治疗 容积性泻剂 泻盐 渗透性泻剂 刺激性泻剂 润滑性泻剂

药物治疗－口服泻药 慢性便秘首选膨胀性和渗透性泻剂 仅在必要时再使用刺激性泻剂

口服泻药 1，容积性泻剂－－膨松剂 含纤维素及欧车前 不被吸收 吸水后形成凝胶 增加粪便量 刺激肠蠕动 增加正常菌群数目 可长期服用 注意多饮水 麦麸

口服泻药 2，泻盐－－含镁制剂 枸橼酸镁、硫酸镁 刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间 肠腔内高渗，阻止水分吸收 肠道扩张刺激肠蠕动 影响体液及电解质平衡 肠绞痛 适用于急性便秘

口服泻药 3，渗透性泻剂 在肠道中不被吸收 具有高渗透性 增加肠腔内水分 刺激肠蠕动 乳果糖－发酵－乳酸 腹胀、胃肠胀气

口服泻药 4，刺激性泻剂 刺激结肠粘膜、肌间神经丛 及平滑肌 增加肠蠕动和黏液分泌 包括蓖麻油、蒽醌类及多酚 化合物 蒽醌类泻剂:番泻叶、 波希鼠李皮、大黄及芦荟

注意事项: 口服泻药 4，刺激性泻剂 连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛 出现电解质紊乱 不要长期应用该类泻剂，否则会产生药物依赖性，引起 ‘泻剂结肠’，因难以识别，常被诊为顽固性便秘而用更多的 泻剂。 结肠黑便病

口服泻药 5，润滑剂 不被吸收，润滑肠腔 长期应用可导致脂溶性维生素吸收障碍 老年及吞咽障碍者易误吸 石蜡油

药物治疗－灌肠剂及肛栓剂 临时性治疗 不宜常用 会产生依赖性 温生理盐水较为适宜

药物治疗－－胃肠动力药 用于慢传输性便秘 5-HT4受体激动剂

行为疗法和生物反馈

行为疗法 指定时排便锻炼，增强排便肌肉的力量 和协调性。 对神经源性便秘和残障的便秘有一定的疗效 对慢传输型便秘效果不佳

生物反馈疗法 通过仪器同步观察和记录人体某一活动时的生理信息，如有异常，则通过调整来纠正。 有助于纠正盆底肌协同失调 出口梗阻型便秘效果好

外科手术治疗

外科手术 严格手术适应症 多种手术方式

5－HT4激动剂：对慢传输型有效 C-IBS: 5－HT4激动剂、抗抑郁及心理治疗 出口梗阻型: 药物基本无效 生物反馈治疗 避免长期用泻剂 诊 治 5－HT4激动剂：对慢传输型有效 C-IBS: 5－HT4激动剂、抗抑郁及心理治疗 出口梗阻型: 药物基本无效 生物反馈治疗 避免长期用泻剂

结肠癌的三级预防 一级预防:腺瘤形成之前 二级预防:无症状期（从此期开始预防） 三级预防:患者出现症状，但积极干预可以改善预后。

结肠癌的筛查 便潜血 结肠镜:年龄>50岁 息肉病史 结肠癌家族史 长期便秘 无痛肠镜

中医治疗 治疗4 原则：应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。

三、证治分类 （一）实秘 （二）虚秘 1、肠胃积热证 2、气机郁滞证 3、阴寒积滞证 1、脾肺气虚证 2、血液亏虚证 3、阴津不足证 4、阳虚寒凝证

肠胃积热证 症状 主证：大便干结，腹胀腹痛。 兼证：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。 舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。 证机概要：肠胃积热，津伤便结。 治法：泻热导滞，润肠通便。 代表方：麻子仁丸加减。

气机郁滞证 症状 主证：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。 兼证：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。 舌脉：舌苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝脾气滞，腑气不通。 治法：顺气导滞。 代表方：六磨汤加减。

阴寒积滞证 症状 主证：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。 兼证：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。 舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。 证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。 治法：温里散寒，通便止痛。 代表方：大黄附子汤加减。

脾肺气虚证 症状 主证：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。 兼证：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。 舌脉：舌淡苔白，脉弱。 证机概要：脾肺气虚，传送无力。 治法：益气润肠。 代表方：黄芪汤加减。

血液亏虚证 症状 主证：大便干结， 兼证：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。 舌脉：舌淡苔白，脉细。 证机概要：血液亏虚，肠道失荣。 治法：养血润燥。 代表方：润肠丸加减。

阴津不足证 症状 主证：大便干结，如羊屎状。 兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 证机概要：阴津不足，肠失濡润。 治法：滋阴通便。 代表方：增液汤加减。

阳虚寒凝证 症状 主证：大便干或不干，排出困难。 兼证：小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。 舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。 证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。 治法：温阳通便。 代表方：济川煎加减。

【预防调护】 一、忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜。 二、保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。

【结语】 一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。 二、便秘多由饮食不当，思虑少动，素体阳盛及病后体虚等因素而造成热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，以致大肠传导功能失常所致。 三、辨证分为虚实两类。热秘和气秘属实；虚秘中包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”，多属阳虚而浊阴内聚，本虚标实之证。治疗以通下为原则，还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。

【临证备要】 一、便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。 二、古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，对于各种便秘，均可配合使用。

【复习思考题】 何谓阳结、阴结? 治疗便秘应如何正确掌握使用通下法? 便秘病人应如何进行饮食、生活的调摄

患 者 任重道远 医 生