登 革 热 Dengue Fever

概 述

概述 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征。 登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。

病 原 学

病原学 黄病毒科、黄病毒属成员 黄病毒科： 虫媒病毒：由吸血昆虫或节肢动物叮咬敏感脊椎动物而传播的病毒 登革病毒的分类地位 黄病毒属、瘟病毒属、肝病毒属 黄病毒属成员：登革病毒、乙脑病毒、黄病毒、西尼罗病毒、丙肝病毒等 虫媒病毒：由吸血昆虫或节肢动物叮咬敏感脊椎动物而传播的病毒 A组虫媒病毒：甲病毒属（马脑炎病毒、基孔肯亚病毒） B组虫媒病毒：包括登革热、乙脑病毒等

病原学 登革病毒的形态结构 形态结构： 病毒基因组： 球形、37－50nm 脂质包膜、包膜外有表面蛋白等突起物 病毒核心由病毒基因组RNA和结构蛋白组成 病毒基因组： RNA病毒 基因组大小为11Kb左右 4个结构基因和7个非结构基因

病原学 病毒形态模式图2 病毒形态模式图1 电镜下病毒形态结构

病原学

病原学 登革病毒的血清型 4种血清型（serotype）：DENV1－4 每种血清型又可分2－4种基因型（genotype ）

病原学 登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久； 但不耐热，50℃30min或100℃2min皆能使之灭活； 不耐酸、不耐醚。 用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。

流 行 病 学

流行病学 传染源 患者和隐性感染者为主要传染源； 未发现病毒携带者； 患者在发病前6～18小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染。 在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。

流行病学 传播媒介：伊蚊 海南、东南亚诸国----埃及伊蚊. 广东、太平洋岛屿----白纹伊蚊 在32℃ 时病毒在蚊体内复制8--14天后即具有传染性（病毒分布到蚊体全身：唾液腺、肌肉和细胞），传染期长者可达174日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即将病毒传播给人。 有学者在捕获的伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒，可经卵将病毒传给下一代（意见不一），推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。

流行病学 伊蚊 埃及伊蚊 白纹伊蚊

流行病学 易感性与免疫力: 新流行区:人群普遍易感,以青壮年为主； 地方性流行区:以儿童为多； 不同型别的登革热病毒感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染； 感染一种病毒型产生的免疫对同型毒株免疫力可持续1-4年，对异型病毒的免疫则短暂且不可靠； 感染登革病毒后，对其他B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫，如登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低。

流 行 特征

流行特征 流行形式 地方性流行 主要在东南亚和加勒比海地区 病毒在宿主和媒介中长期循环，而成为地方性疫源 长年有病例发生且出现规律性季节高峰 病毒类型交替或同时流行 输入性流行 我国登革热流行属于输入类型 伊蚊密度达到一定水平且自然条件（如气温、雨量等）合适时，一旦有传染源输入，就有可能引起登革热局部暴发或流行。 突发性、季节性、单一病毒型别流行

流行特征 地理分布 流行季节 周期性 均在伊蚊（主要是埃及伊蚊和白纹伊蚊）的地理分布区内 市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关。 雨量、气温、媒介伊蚊密度以及叮咬活动 我国主要在3-11月份；广东5月起发生病例，8-9月高峰，11月起停止；海南岛全年都有病例，高峰在7-10月。 周期性 4－5年

流行特征 我国登革热流行史 1871 厦门 75%居民发病 1928～1929年，在广州及珠江三角洲、厦门、杭州、宁波、上海、台湾和香港等地流行。 1940年，上海至南通等地、广州、潮汕地区流行本病，山东烟台及东北地区有散发病例。 1944～1945年，沿海地区福州，内地湖北汉口（30%居民受感染）。 1978~1997年，我国发生登革热及登革出血热有10次不同程度的流行，报告病例700,540例，死亡513人。 1999年，福州仓山城门。 2004年，福州台江、闽侯、连江局部暴发。

流行特征 周边国家多为登革热高发区，将持续面临境外输入的压力，再次发生大规模登革热疫情的可能性日益加大，形势非常严峻。 我国的登革热疫情形势 伊蚊生长适宜的气候条件——广泛分布 周边国家高发，输入危险持续存在 早期诊断困难，隐性感染者多 疫苗？

发病机制与病理解剖

发病机制与病理解剖 登革病毒 伊蚊 临床症状 人 体 第二次病毒血症 再次释放入血 释放入血 第一次病毒血症 毛细血管内皮细胞 人 体 第二次病毒血症 毛细血管内皮细胞 单核-巨噬细胞系统 再次释放入血 释放入血 单核-巨噬细胞系统 淋巴组织 第一次病毒血症 再定位

发病机制与病理解剖 机体产生的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加 体内各类T细胞的激活并释放细胞因子IL-2， IFN-γ，组胺，过敏素C3a、C5a等，产生一系列免疫反应 同时抑制骨髓中白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血

发病机制与病理解剖 病理改变 肝、肾、心、脑的退行性变 心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血 皮疹活检见小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞侵润瘀斑中有广泛血管外溢 脑型患者可见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化 重症患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆

实验室检查

实验室检查 病毒的细胞分离 登革病毒的核酸检测 病毒抗体的检测 临床实验室的辅助检测

标本的采集和处理 实验室检查 标本的类型 尽快送到实验室检测（当地CDC） 低温保存（病毒易被热灭活） 避免溶血和泄漏，影响检测 血清、血浆、全血（2－5ml） 尸体组织：肝、肺、脾、淋巴结、胸腺、血液 尽快送到实验室检测（当地CDC） 低温保存（病毒易被热灭活） 24-48小时：4℃ 长时间：－70℃ 避免溶血和泄漏，影响检测 做好样本的标记：姓名、性别、年龄、发病日期、采样日期、主要临床症状、联系电话等

病毒的细胞分离 实验室检查 细胞： C6/36细胞 材料：急性期血清、蚊或组织悬液 培养周期：32ºC培养5－7天/代，3代 免疫荧光法检测登革病毒抗原 阴性需再盲传2代

实验室检查 病毒分离的优缺点 高特异性、检测的金标准 敏感性差 繁琐、费时 常用PCR方法替代

登革病毒的核酸检测 实验室检查 RT－PCR法 荧光PCR 病毒RNA提取 逆转录反应 特异性核酸扩增 凝胶电泳 特异性引物扩增 定性检测、定量检测

病毒核酸检测的优缺点 实验室检查 高特异性、高敏感性 快速：4－5小时 可直接判定病毒的型别 只能用于急性期标本 易受实验室污染导致假阳性结果

实验室检查 病毒抗体的检测 病毒抗体的酶标法检测 病毒抗体的快速检测 免疫层析(ICT)或金标法 主要采用捕获法ELISA实验 全血、血清、血浆 急性期或恢复期标本 同时检测IgG和IgM抗体 敏感性优于金标法 3个小时出结果 病毒抗体的快速检测 免疫层析(ICT)或金标法 全血、血清、血浆 急性期或恢复期标本 同时检测IgG和IgM抗体 >90% 敏感性和特异性 15 分钟出结果

病毒抗体的免疫荧光检测 实验室检查 标本类型：血清、血浆 主要用于病毒IgG抗体的检测 必须制备抗原片，质量不好掌握 适用于急性期标本和恢复期标本 单份抗体》1：80具有诊断参考意义 双份血清4倍以上增长可确诊 需要有经验的实验室人员

实验室检查 抗体产生： IgM：病后5天 80％ 病后10天 99％ IgG：较IgM稍后几天，10－15天 可产生血凝抑制抗体、中和抗体、补结抗体

实验室检查 各种检测方法适用条件 病毒感染 发病 病毒血症消失 病程 潜伏期 急性期（病毒血症） 恢复期 难以发现 急性期标本： 病毒分离 核酸检测 IgM检测 NS1抗原检测 恢复期标本： IgM、IgG检测

临床实验室的辅助检测 实验室检查 血常规检测 凝血时间测定 转氨酶 血细胞压积（容积增加20％以上） 血小板计数、白细胞计数（减少） 淋巴细胞和单核细胞相对计数（增多） 凝血时间测定 转氨酶

临 床 表 现

临床表现 潜伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： WHO：典型登革热 登革出血热：无休克的登革出血热 我国分型：典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革休克综合征

临床表现 (一)典型登革热 发热：成人起病急骤，24小时内体温可高达40 ℃，下降至正常，1天后又再上升，称双峰热或马鞍热；面潮红、结膜充血、浅表淋巴结肿大；儿童起病较慢，症状较轻，体温也较低。 疼痛：头、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、关节 疼痛； 皮疹：3-6天出现，持续3-4天，为多样性皮疹。 出血：5-8天,牙龈、鼻、皮下、消化道、沁尿系、 浆膜等。 消化道症状:纳差恶心呕吐。

临床表现 (二)轻型登革热 疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，1-4天，似流感。在流行期多见。 (三)重型登革热 早期如典型登革热，3-5天时突然加重； 剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 此型病情凶险，进展迅速，多于24h内死于中枢性呼吸衰竭或出血性休克 罕见，但病死率高。

临床表现 登革出血热 分为两型 登革出血热 登革休克综合症

临床表现 登革出血热 开始表现为典型登革热。 2-5天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄； 严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml； 如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-24H内死亡。 血液浓缩，CMV增加20%以上，PLT＜100×109/L，WBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

临床表现 登革休克综合症 具有典型登革热的表现； 在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。 表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。 病情凶险，如不及时抢险，可于4～6小时内死亡。

诊 断

诊断 登革热诊断原则 流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。 临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。 实验室检查： 血常规：WBC下降，第4～5d降至低点2×109/L），退热后1周恢复正常， PLT下降，最低可达13×109/L； 脑型，CSF为无菌性改变。 血清学检查：IgM可早期诊断,双份血清滴度升高4倍以上可确诊。 病原学检查

诊断 登革热诊断标准 1、生活在登革热流行地区或15d内去过流行区，发病前5～9d 曾有被蚊虫叮咬史。 2、突然起病，畏寒、发热 (24～36h内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状。 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛。 4、伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。

诊断 5、表浅淋巴结肿大。 6、皮疹:于病程5～7d 出现为多样性皮疹( 麻疹样皮彦、猩红热样疹)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d～5d。 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。 8、有出血倾向(束臂试验阳性),一般在病程5～8d牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。

登革热病例类型 诊断 疑似病例：具备上述1、2和3，加上4-8之一以上者。 临床诊断病例：疑似病例 加末梢血检查:血小板减少(低于100×109/L)。白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 (登革热流行已确定) 。 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性 (散发病例或流行尚未确定)。

登革热病例类型 诊断 实验确诊病例： 登革热:临床诊断病例加 血清特异性IgM抗体阳性； 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长； 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原。三项中的任一项。

登革热病例类型 诊断 登革出血热:登革热确诊病例加 多器官大量出血。 肝肿大。 血红细胞容积增加20%以上。 登革体克综合征:登革出血热加 伴有休克。

鉴 别 诊 断

鉴别诊断 鉴别诊断: 1、登革热:流感、麻疹、猩红热。 2、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热。

鉴别诊断 麻疹 猩红热 发热第3-4天开始出疹 发热后第2天开始发疹 耳后、发际 额、面、颈 始于耳后、颈及上胸部，24h内迅速蔓及全身 耳后、发际 额、面、颈 胸、背、四肢 手掌、 足底，3-5天出齐 皮疹初为淡红色斑丘疹，大 小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，以后部分融合成暗红色 科普利克斑 猩红热 发热后第2天开始发疹 始于耳后、颈及上胸部，24h内迅速蔓及全身 弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀 的针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感 48小时达高峰，继之依出疹循序开始消退，2-3d内退尽 疹后脱屑

治 疗

治疗 治疗原则 早发现、早隔离、早就地治疗。 对症支持治疗； 一般治疗； 预防性治疗(预防出血、休克出现) 。

治疗 一般治疗及隔离 急性期卧床休息； 给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。 对症治疗 高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。

治疗 对症治疗 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。 有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。 脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6h一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。

治疗 登革出血热的治疗 以支持对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡，儿童补液可按每日100mL/kg，内含等量生理盐水与5%葡萄糖液。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或白蛋白，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。 可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。 有弥漫性血管内凝血(DIC)证据者按DIC治疗。

治疗 出血倾向：安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。 休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。 脑型：20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。

治疗 抗病毒治疗：在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。 如病毒唑0.5-1.0加5%500mlGS静脉滴注，每天一次。

登革热病例临床管理

登革热病例临床管理 发热、头痛、皮疹、粘膜出血病人应提高警惕 询问15天来的外出史情况与蚊虫叮咬情况 病人白细胞、血小板情况 东南亚、美洲 广东、海南 居家周围环境与蚊虫密度，防蚊措施等 病人白细胞、血小板情况 可能病例及时采血做登革热相关检测

登革热病例临床管理 疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例均作为传染源对待 病人住院隔离期限从发病日起不少于6d 隔离室应有防蚊设施如纱窗、纱门、蚊帐等；有条件的单独远离其它病区（蚊虫的活动范围） 医院周边的伊蚊孳生情况 在周边100m 范围内定期杀灭成蚊和清除伊蚊孳生地

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