神经-肌肉疾病

神经-肌肉疾病 第十七章 神经-肌接头疾病 第十八章 肌肉疾病

第十七章、神经-肌接头疾病 第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征

第一节、概述1 发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述各环节出现障碍均引起疾病。

第一节、概述2 各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。等

第二节、重症肌无力（ＭＧ） 定义：本病是一种神经－肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。

第二节、ＭＧ－病因学1 病因学与机制：实验研究证明，本病的突触后膜上的ＡchR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。 10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR抗体。

第二节、ＭＧ－病因学２ 临床研究证明，相当数量的ＭＧ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。

第二节、ＭＧ－病理学 肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。

第二节、ＭＧ－临床表现１ 发病年龄：40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。 起病方式：大多数隐袭发病。 首发症状：眼肌无力。

第二节、ＭＧ－临床表现２ 大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。 症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。 ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。 病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。

MG危象 分三种情况 肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。 胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。 反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。

重症肌无力-眼肌无力

重症肌无力-用新斯的明之前

重症肌无力-用新斯的明之后

第二节、临床分型 据Osserman分型 １型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。 ２Ａ型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。 ２Ｂ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。 ３型：重症激进型（15%）：常出现ＭＧ危象。 ４型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。

第二节 实验室检查 胸腺：X线或CT。 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 AchR-Ab检测：阳性率较高。

第二节、诊断学 多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。 １．Jolly试验：重复动作３０次 ２．抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg, IV, 先2mg, 再8mg,症状迅速缓解为阳性。或新斯的明试验：1mg IM, 20分钟症状减轻为阳性。 ３．重复电刺激试验：递减＞１０％为阳性。 ４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定：

第二节、鉴别诊断学 Lambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强＞30%。 肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。

第二节、治疗学－１ 一．治疗 １．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。 ２．病因治疗： （1）皮质类固醇：对40负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。 （2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。

第二节、治疗学－２ （3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。 （4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。 （5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约70%有效。 注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂

第二节、ＭＧ危象处理 第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象：抗AchE药量不足。 胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机磷 中毒表现。 第二步：关键是管理好呼吸机能，同时对症治疗。可考虑使用激素。 第三步：调整抗AchE药物。

第十八章 肌肉疾病 概述 进行性肌营养不良症 周期性瘫痪 多发性肌炎 其他肌疾病

第一节 肌肉疾病-概述 肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾病。常见的有： 肌营养不良症 各种原因所致的肌炎 代谢性肌病 线粒体肌病 等

第二节：进行性肌营养不良

概述 本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。

病因与发病机制 病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。

病理学 基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。

临床表现学-1 不同类型临床表现不同。 １．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。

临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（ＤＭＤ）：为Ｘ性连锁隐性遗传。为男性发病，多在４岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在１５岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退．多在３０岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常。

临床表现学-3 Becher型（ＢＭＤ）：为性连锁隐性遗传。发病年龄５－２５岁，平均１１岁。临床表现类似ＤＭＤ，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌电图与肌酶学同ＤＭＤ。 ２．面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。

临床表现学-4 ３．肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄１０－２０岁。骨盆带肌首先受累，－－鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩－－翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。 ４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。 ５．其他类型：

诊断与鉴别诊断学 诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。 鉴别１．少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。 鉴别２．慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。

治疗学 无特效疗法，以支持治疗为主。 加强遗传咨询，产前基因分析

肌营养不良

肌营养不良

肌营养不良Gowers氏征

肌营养不良-腓肠肌假性肥大

肌营养不良-肌纤维结缔组织化

第三节、周期性瘫痪 本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。发作时大多数伴血清钾的降低。按血清钾的水一产高低，可分三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾型。临床以前者为多见。其中有部分病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪．本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。

病因与病机 本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，此时钾离子进入细胞内增加，血清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，肌膜不能维持正常的静息电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现象。

病理学 肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。

临床表现学-1 １．多于青少年发病，男性多见。 ２．诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。 ３．多见于睡眠中发病，肌无力为对称性软瘫，先下肢后上肢，近端为重。 ４．一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。

临床表现学-2 ５．极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死． ６．病程反复，数周数月或几年发作一次。 ７．一部分病例合并有甲亢。 ８．其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，感觉异常等．但无客观感觉障碍．

诊断与鉴别诊断学 病史，症状与体征，血清钾，心电图改变。 引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用激素等．多次反复发作应查明原因． 鉴别：１．急性钡中毒。常为工业中毒，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒．病史很重要．２．格林－巴利综合征。

治疗学 低血钾型：补钾。以口服为优。发作时每天１０克左右，静脉补钾不佳。 高血钾型：一般无需治疗。重者可作５％葡萄糖＋胰岛素治疗。亦可用排钾种尿剂． 正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理盐水。 针对甲亢等病因作相应治疗．

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