重症肌無力 (Myasthenia Gravis, MG) 報告者:盧羽芳

Definition Myasthenia Gravis  MG --自體免疫疾病 --阻礙神經，肌肉間傳導訊息  肌肉無力 --乙醯膽鹼受體專一自我抗體(autoantibody) --長期的症狀時輕時重的無力

Presynaptic nerve terminal Lambert-Eaton syndrome (antibody) Synaptic vesicle Ca2+ channel Aminoglycoside antibiotics Ca2+ Botulinum toxin Synaptic cleft ACh MG (antibody) Ach receptors Postsynaptic muscle membrane

Pathophysiology 乙醯膽鹼受體數目減少到正常的 30 %↓會有症狀 針對骨骼肌 ，不會影響平滑肌及心肌 目前胸腺對重症肌無力的影響不清楚 有重症肌無力的病人中， 75%與胸腺異常有關,其中85%是胸腺增生， 15%胸腺瘤

Mortality / Morbidity 重症肌無力在無治療下, 死亡率 30-70% 若能準確的確立診斷及治療 , 死亡率 < 5% 患有重症肌無力的病人與正常人壽命無明顯差異 重症肌無力的病人是漸歇性的肌無力

Epidemiology Onset peaks 新生兒的發生來自母親的抗體， ♂： ♀ =1 ：5 老年人> 50 years

Clinical presentation SLUDGE syndrome：唾液分泌增加、 淚水多、 尿滯留、腹瀉、腸胃道蠕動過度、 嘔吐 深部肌腱反射是正常

Presentation--Severe exacerbation 臉部肌肉鬆弛，無表情 頸部肌肉無法支撐頭部，易跌倒 下頦骨鬆弛，會流口水 說話有鼻音 全身無力 嘔吐反射會消失，易嗆到

重症肌無力危象 (myasthenia gravis crisis) 患者如急驟發生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能即為危象 重症肌無力危象是MG死亡的常見原因

Diagnosis 抽血  血中AChR－Ab陽性 神經傳導肌電圖 Tensilon Test

Diagnosis AchR抗體測試 AchR抗體是診斷肌無力症最特定及可靠的測試，如果患者血清AchR抗體表現出陽性反應，是肌無力症唯一診斷。 並不是全部肌無力症患者的AchR抗體都會異常上升，在全身性肌無力型患者產生陽性比例約為85％，眼肌型為50％。

Diagnosis 電生理測試(Electrophysiologic testing) 重複性電生理刺激是測驗神經肌肉接合處傳導障礙最傳統的方法。 一般利用3Hz 的電流連續刺激五次，如果第五次綜合肌肉電位比前幾次最大電位小10％以上便為陽性反應。 重複性電刺激和Tensilon Test一樣，若病人臨床已有肌無力表現 及AchR抗體有異常上升的現象，則重複性電刺激可以不必執行。

Diagnosis Tensilon Test 靜注給予Tensilon 2mg，觀察30-40s如果病人沒有明顯的副作用如流汗，噁心及肌肉震顫，則再注射2mg。 若病人表現出藥物副作用或陽性反應，則停止藥物注射。反之如果沒有陽性反應或副作用出現，則將剩下的6mg注射完。 唯一有效評估方式是測量上下眼皮垂直距離的改變，如果病人有明顯眼球運動障礙，經注射後有明顯反應，則此為陽性反應。

Treatment Anticholinesterase藥物 類固醇 免疫抑制劑Azathioprine 血漿交換術 靜脈注射免疫球蛋白 胸腺切除術

Treatment Anticholinesterase藥物 Pyridostigmine(Mestinon) 是治療肌無力症的第一線藥物，但此藥為一種症狀治療的藥物，並不會改善自體免疫的病裡變化 此藥可以用於一些症狀輕微的肌無力病患，其口服藥效大約於服用後30分鐘開始發生，藥效約3-4小時 服用Mestinon最主要的副作用為腸道收縮加速及腹瀉，這些現象可以用調節劑量來減低

Treatment 類固醇 如果肌無力患者無法單由Mestinon所控制，則必須考慮使用免疫抑制劑 類固醇是第一個考慮，類固醇會抑制免疫反應，但改善肌無力症的理論仍不清楚 目前有證據顯示類固醇可以降低AchR抗體的濃度，同時也可以改善病人的臨床症狀 通常病人以此治療，臨床症狀改善大約會在2-3 週內出現 一旦病人服用類固醇有顯著的臨床改善，不可以急著減低劑量，須小心地調低使用劑量

Treatment 免疫抑制劑Azathioprine Azathioprine(Imuran)是一種抗代謝化學藥物，可以抑制抑制Ｔ型淋巴球的增生來改善肌無力症狀，同時減低AchR抗體的濃度 Azathioprine(Imuran)是一種容易使用的第二線免疫抑制劑，當病人使用高劑量 類固醇仍無法改善或病情復發時，則考慮使用 目前研究肌無力病人使用Imuran有70-80％會改善，但是到達臨床改善時間則需要3-12個月 其他的免疫抑制劑如Cyclosporine及Cyclophosphamide也是考慮治療肌無力症的藥物

Treatment 血漿交換術 利用血漿交換術可以移除肌無力病人血漿中的AchR抗體。病人臨床症狀的改善通常在2-3天內 其適用的條件為： B.準備做胸腺切除前一週時，病人有明顯無 力症狀 C.病人準備住院使用類固醇，但全身顯著無力時 D.當其他方式治療均無效時 一次血漿交換術包括4-6次交換，每次交換3-5升的血漿

Treatment 靜脈注射免疫球蛋白 目前有研究顯示此療法可以改善70％全身肌無力病人的症狀，一般在 1-2週臨床症狀便會改善，有效時間可維持60天。 副作用：輕度頭昏或頭痛，偶爾會造成腦栓塞或腎臟毒性，尤其當病 人有腎功能障礙時。

Treatment 胸腺切除術 一般認為年齡在20-60歲，同時有全身性肌無力症的病人，做胸腺切除是治療肌無力的首要考慮 胸腺切除對全身肌無力患者其改善（44％）或 完全緩解（35％）的機會要比未作胸腺切除病人的改善（11％）完全緩解（17 ％）來的高 胸腺切除產生的臨床完全緩解並不是立即的，大約25％會在手術後第一年，40％會在第二年，55％會在第三年，有些甚至要7-10年 一般年齡太小的小孩，或年齡大於60歲以上的患者，只有眼球症狀的肌無力患者比較不適合做胸腺切除

肌無力危象 （myasthenic crisis） 最常見 常因抗膽鹼酯酶藥量不足引起，注射騰喜龍(Tensilon)後症狀減輕可證實 氣管插管和正壓呼吸開始後應停用膽鹼藥物 維持呼吸功能、預防及控制感染

膽鹼危象 （cholinergic crisis） 抗膽鹼酯酶藥過量所致 出現肌束震顫及毒草堿樣反應。 靜注Tensilon 2mg如症狀加重則立即停用抗膽鹼酯酶藥物

危象的處理 控制肺部感染：禁用多粘菌素、氨基甙類抗生素、四環素類、林可黴素、磺胺等 掌握氣管切開的適應證： 1〕注射neostigmine無效，呼吸功能不能恢 復 2〕頻發危象

危象的處理 腎上腺皮質激素的應用：從小劑量開始 免疫球蛋白：6～10 g/d 靜脈滴注，連用5日療法 血漿置換：可快速清除AChR－Ab 鑑別危象類型是搶救成功的關鍵

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