探讨 孕酮诱导封闭因子 在早期妊娠维持中的免疫学作用 王重阳 QQ:1098254272 wangchongyang909@yahoo.cn 2017年3月20日星期一

复发性流产对于希望为人父母的夫妇来说是个悲剧，对于临床医生则是一个挑战。经临床诊断为妊娠的育龄妇女中，约15%发生自然流产，1-2%发生复发性流产。 2017年3月20日星期一

不同文献的提法 不明原因反复自然流产（unexplained recurrent spontaneous abortion URSA） 特发性复发性自然流产（idiopathic recurrent miscarriage , IRM） 反复性早期自然流产（early recurrent or repetitive spontaneous ） Miscarry 2017年3月20日星期一

自然流产（spontaneous abortion）指妊娠28周前自行终止，胎儿体重<1000g者。 连续发生3次或3次以上自然流产称为习惯性流产（habitual abortion）。 目前国际上较为广泛的提法为复发性流产（recurrent abortion）即连续2次或2次以上自然流产。 2017年3月20日星期一

分型 复 发 性 流 产 染色体异常型 生殖道解剖异常型 内分泌异常型 非免疫类 生殖道感染型 自身免疫型 免疫性 同种免疫型 2017年3月20日星期一

蜕膜是胚泡植入后的子宫内膜在雌、孕激素及 溶解的组织产物等作用下形成的母面组织与子面滋 养层共同构成的母胎界面。母儿间的免疫主要通过 蜕膜-滋养层的相互作用来调控,而母胎界面的免疫 调控已成为目前研究的焦点。近年来研究表明,人 类早期妊娠蜕膜中含有大量的淋巴细胞、巨噬细胞 等免疫细胞,这些细胞均能分泌多种细胞因子,构成 蜕膜免疫微环境中特殊的细胞因子网络,对胚胎在 母体内免遭排斥及正常生长发育起重要的作用。 2017年3月20日星期一

1953年Medawar提出“胎儿同种异体移植”概念来解释妊娠中母体与胎儿间的免疫相互关系。他认为在此种情况下，由于缺少胎儿抗原对母体淋巴细胞的呈递作用，或母体淋巴细胞处于功能抑制状态，故母体与胎儿间的免疫相互作用受到抑制，不致出现同种排斥反应。 2017年3月20日星期一

MHCⅠ类抗原有经典和非经典两种类型, 一类基因家族的HLA-A, HLA-B, HLA-C位点所编码的分子被称为经典MHCⅠ类分子, 其特点是具有高度多态性和广泛表达于各种有核细胞表面,神经元和滋养层细胞除外。而HLA-E, HLA-F, HLA-G等位点所编码的分子则属于非经典一类分子,它们的特点是多态性程度较低, 而且其蛋白抗原仅存在于某一特定组织,免疫原性弱。 2017年3月20日星期一

胎儿之所以能逃避母体免疫排斥反应机制很复杂。滋养层细胞不表达经典的MHCⅠ类（HLA-A和HLA-B）或Ⅱ类分子。绒毛外细胞滋养层中所表达的非典型Ⅰ类分子HLA-G亦不能刺激CTL的生成，或主动的抑制NK细胞。Th1细胞应答亦受到胎盘产物，如孕酮、PGE2、IL4、IL10的抑制。 2017年3月20日星期一

孕激素在雌激素的基础上，使子宫内膜继续增生，腺体扩张，分泌增加，上皮细胞内出现糖原，为受精卵着床、胚胎的发育提供良好条件及营养。 孕酮可降低子宫肌的传导性，使子宫肌对各种刺激的敏感性降低，抑制子宫收缩。除了这些功能外，孕酮还通过抑制子宫和胎盘组织介导免疫反应，以促进胎儿这种同种移植物的激活，这就是孕酮的妊娠免疫调节作用。 2017年3月20日星期一

孕激素是21碳甾体，3位上为酮基，4、5位间有双键。 妊娠期孕酮有两个来源，妊娠黄体及胎盘滋养层。停经第4周血孕酮相当于月经黄体期水平，以后逐渐上升，有一早期峰。之因为卵巢黄体功能减退，停经7-8周孕酮量会略有下降。随着妊娠进展，胎盘分泌功能渐强，孕酮又会上升。 2017年3月20日星期一

母胎界面的抗原识别---妊娠淋巴细胞表达孕酮受体(PR)---孕酮与受体结合---PIBF分泌---发挥免疫调节作用。 2017年3月20日星期一

有研究发现，正常妊娠妇女外周血中的97％ γδ 型TCR淋巴细胞均表达PR。 妊娠时来自父方的异体基因胚胎抗原刺激母体淋巴细胞表达孕酮受体。妊娠期孕酮受体（PR） 阳性细胞的比例逐渐上升。而在习惯性流产及早产的妇女外周血妊娠淋巴细胞中PR 阳性细胞比例显著低于正常妊娠者。 有研究发现，正常妊娠妇女外周血中的97％ γδ 型TCR淋巴细胞均表达PR。 2017年3月20日星期一

妊娠时的异体基因胚胎抗原刺激使孕酮结合在特异的淋巴细胞受体上。孕酮与受体结合引起受体结构的改变，使孕酮-受体复合物与特异的DNA序列结合。这样就会导致靶基因的选择性转录，最后合成一种关键的调节蛋白。 2017年3月20日星期一

可以抑制丝裂原诱导的淋巴细胞增殖。现已测序并克隆出PIBF mRNA序列，并且已可重组人类PIBF蛋白。 这种新合成的调节蛋白主要是由蜕膜中CD56 +细胞合成的。分子量为34 KD ， 被称为孕酮诱导封闭因子(progesterone induced blocking factor ,PIBF) 可以抑制丝裂原诱导的淋巴细胞增殖。现已测序并克隆出PIBF mRNA序列，并且已可重组人类PIBF蛋白。 2017年3月20日星期一

The PIBF gene is mapped to chromosome 13q21–q22. 2017年3月20日星期一

　封闭抗体学说　最早发现于肿瘤免疫，不对称抗体顾名思义就是结构不对称的抗体,它的两个Fab 段中只有一个具有碳氢链,相应的抗原结合位点在空间上被碳氢链阻碍,因此它在功能上是单价的,不能与抗原形成能启动免疫学效应机制的大分子聚合物。但作为非活性抗体能与对称抗体竞争地牢固结合抗原,因此它又称封闭抗体,其封闭效应依赖于它和对称抗体的比例,而不是它的数量,最佳封闭效应的比例被认为是30 %。 2017年3月20日星期一

封闭抗体也称封闭因子　滋养层细胞淋巴交叉抗原( TLX) 是在正常妊娠中由滋养层细胞表达的重要抗原,由TLX 抗原刺激母体产生的抗体称为封闭抗体(blocking antibody ,BA) 。BA在母胎界面与滋养层细胞结合,封闭母体杀伤性T 淋巴细胞CTL对胚胎抗原的免疫攻击作用。它参与了母体对胚胎抗原的免疫耐受。反复自然流产的病人,由于夫妇间HLA 抗原组织相容性增大, TLX 的一致性造成BA 的缺乏,可导致流产。 2017年3月20日星期一

目前检测出的封闭抗体还有:抗HLA - DR 抗体、抗Fc 受体抗体、微淋巴毒抗体、非HLA 冷B 细胞抗体以及抗父亲的补体依赖性抗体等。 PIBF 有助于封闭抗体的合成。 Kelemen K, Bognar I, Paal M, et al. A progesterone- induced protein increases the synthesis of asymmetric antibodies [J]. Cell Immunol, 1996, 167(1):129- 134. 2017年3月20日星期一

PIBF对Th1/Th2平衡的影响 大家知道，CD4+T细胞在特定组织微环境的诱导下分化为Th1/Th2细胞。Th1分泌的细胞因子有IL-2 、IL-12 、IFN-γ 、 TNF-β、 CM-CSF、淋巴毒素等，参与细胞介导的免疫过程；TH 2 分泌产生的细胞因子有IL-3、IL-4、IL-5、 IL-6 、 IL-9 、 IL-10、IL-13，辅佐B淋巴细胞产生抗体，促进抗体介导的体液免疫反应。 2017年3月20日星期一

因为在妊娠期间，体液免疫反应增加而细胞免疫反应减少，所以妊娠妇女病毒感染和肿瘤的发生率较非孕妇女增加。 人们发现Th1型细胞因子对着床、滋养细胞生长、胚胎发育和胎儿生存是有害的；而Th2型细胞因子则使Th1型细胞因子介导激活自然杀伤细胞和细胞毒性t淋巴细胞的应答抑制，防止对滋养细胞和胎儿的继发损伤，使妊娠得以成功进行。临床上，患细胞免疫介的自身免疫性疾病的妇女在妊娠时（如：类风关） ，其病情可得到缓解，产后加重。而一些体液免疫介导自身免疫性疾病（如：SLE、重症肌无力、突眼性甲状腺肿）以及一些需要细胞免疫来对抗的胞内病原体在妊娠时病情加重。 因为在妊娠期间，体液免疫反应增加而细胞免疫反应减少，所以妊娠妇女病毒感染和肿瘤的发生率较非孕妇女增加。 这些研究结果都支持妊娠是一个“Th2现象”， Th2型细胞因子占优势，而Th1型细胞因子不利于妊娠。 2017年3月20日星期一

PIBF可以加强CD4 + 及CD8 + 细胞分泌IL-4、IL-10、IL-3的能力，减少IFN-γ的分泌 。Szereday 报道先兆流产孕妇淋巴细胞产生的PIBF及IL-10减少，IL-12增多，而正常孕妇结果相反，PIBF能抑制NK的活性，抑制其产生TNF-α细胞因子。 2017年3月20日星期一

种种证据提示 Th1/Th2平衡向Th1型免疫应答转换可能是原因不明复发性流产的原因。 PIBF有利于TH 2 型反应及维持妊娠，不使细胞因子平衡向TH 1 型发展。 2017年3月20日星期一

天然黄体酮能在孕早期形成一个足够并有利于胚胎存活的免疫环境。通过诱导母体产生孕酮诱导的抑制因子(PIBF) 对妊娠起保护作用。 2017年3月20日星期一

Walch 等认为, Th1/ Th2 细胞因子的平衡从孕卵种植时就开始,因此他建议从监测到排卵后就开始补充孕酮。 2017年3月20日星期一

PIBF的免疫调节作用 还包括抑制NK细胞活性 正常妊娠时NK细胞活性较非孕时显著降低，而原发自然流产往往伴随着NK细胞活性升高。 Szekeres-Bartho等发现NK细胞活性与PIBF阳性细胞百分率呈负相关，并且将先兆流产及自然流产妇女分为NK活性小于40%及大于40%两组，PIBF阳性细胞数量在两组间差异显著。 2017年3月20日星期一

体内外试验表明:孕酮结合于活化淋巴细胞上的孕酮受体后 PIBF 合成，PIBF通过影响花生四烯酸代谢，阻止前列腺素合成，降低IL-12含量，降低NK细胞活性。 2017年3月20日星期一

PIBF作用 诱导封闭抗体生成（非-细胞毒性） 支持Th2现象为主（妊娠-保护性） 降低NK细胞活性 2017年3月20日星期一

前景 展望 有这个理论基础，对临床提供实践指导： 1.诊断、预测先兆流产结局； 2.PIBF用于保胎； 3.Anti-PIBF来避孕； 前景 展望 有这个理论基础，对临床提供实践指导： 1.诊断、预测先兆流产结局； 2.PIBF用于保胎； 3.Anti-PIBF来避孕； 4.Anti-PIBF去终止早早孕； …… 2017年3月20日星期一

谢 谢 各 位 ！ 2017年3月20日星期一