第十三章 异常产褥

第一节 产褥感染

一、定义 1.产褥感染（puerperal infection）是指分娩时或产褥期生殖道受病原体侵袭，引起的局部或全身的感染。 2.产褥病率（puerperal morbidity）指分娩结束24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次达到或超过38℃。

二、病因 病原体感染 感染途径 感染诱因

病 原 体 种 类 (1)需氧性链球菌 (2)杆菌 (3)葡萄球菌 (4)厌氧性链球菌 (5)厌氧类杆菌属 (6)其他：梭状芽胞杆菌、淋病奈瑟菌、支原体、衣原体、病毒等

感 染 途 径 （1）外源性感染 （2）内源性感染

感 染 诱 因 女性生殖系统局部及全身防御功能下降 贫血、营养不良、慢性疾病 胎膜早破、产前产后出血、产道损伤等 宫腔填塞纱布 感 染 诱 因 女性生殖系统局部及全身防御功能下降 贫血、营养不良、慢性疾病 胎膜早破、产前产后出血、产道损伤等 宫腔填塞纱布 或近预产期性交等均可成为产褥感染的诱因。

三、临床表现 1.急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎及剖宫 产术后伤口感染 。 2.急性子宫内膜炎及子宫肌炎 1.急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎及剖宫 产术后伤口感染 。 2.急性子宫内膜炎及子宫肌炎 （1）轻者表现为低热，恶露量多有臭味，下腹疼痛及压痛； （2）重者表现为寒战、高热、头痛、脉速、白细胞增多，而子宫内膜反应轻，恶露不一定多故容易误诊。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎 （1）病原体通过淋巴或血行达宫旁组织。 （2）输卵管、卵巢出现急性炎性反应，形成炎性包块（附件炎）。 （3）若侵及整个盆腔，可形成“冰冻骨盆”。

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 盆腔结缔组织炎 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎

弥漫性腹膜炎临床表现 （1）全身中毒症状。 （2）腹部有明显压痛、反跳痛或肌紧张。若渗出物化脓积聚在直肠子宫陷凹内，称盆腔脓肿。 （3）波及肠管、膀胱时，可出现腹泻、里急后重、排尿困难、肠粘连等。 （4）急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。

5.血栓性静脉炎 股白肿:当下肢血栓性静脉炎影响静脉回流时，可出现下肢持续性疼痛、水肿、皮肤发白。 卵巢静脉 子宫静脉 髂内静脉 盆腔血栓 髂总静脉炎 盆腔血栓 性静脉炎 胎盘剥离 面感染 下肢深静脉炎 股白肿:当下肢血栓性静脉炎影响静脉回流时，可出现下肢持续性疼痛、水肿、皮肤发白。

6.脓毒血症及败血症 （1） 脓毒血症： 感染血栓脱落入血循环→脓毒血症→肺、脑、肾脓肿 ，或肺栓塞→死亡。 （2） 败血症： 大量细菌入血循→败血症。表现为高热、恶寒； 神志不清→中毒性休克→死亡。

四、诊断 详细询问病史及分娩经过 全身及局部检查 辅助检查B超、CT、 实验室检查 确定病原体

五、鉴别诊断 呼吸系统感染 泌尿系统感染 乳腺内乳汁淤积 药物热

六、治疗 1．一般治疗 （1）营养。 （2）贫血的治疗。 （3）纠正酸中毒。 （4）高热的治疗。

2.局部治疗 （1）清除宫腔残留物 后穹隆切开引流 经腹切开引流 （2）盆腔脓肿

3.抗生素的应用 根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素。 待有细菌培养和药敏试验结果后再作调整。

4.血栓性静脉炎的治疗 5.感染性休克、肾功能衰竭者，积极抢救。 （1）应用大量抗生素。 （2）可加用肝素。 （3）“股白肿” →抬高固定患肢，限制活动，局部热敷。 5.感染性休克、肾功能衰竭者，积极抢救。

病 案 患者孕足月，第一胎，因胎膜早破宫口开全2小时，胎头不下降，诊断为头盆不称，行子宫下段剖宫产术，术后体温波动在37.6~39 ℃之间，腹部切口愈合好，宫体有轻压痛，白细胞高，术后10天左下肢疼痛，行走时加重，左下肢出现浅静脉炎及膝关节以下肿胀，皮色发白，有深压痛，彩超提示：腘静脉及髂静脉血栓形成，该病例的诊断及治疗方案是什么？

诊断：血栓性静脉炎。 治疗：（1）应用足量抗生素。 　　　　（2）①肝素1mg/(kg.d)加入5％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每6小时一次，连用4～7日；②尿激酶40万U加入0.9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注10日，用药期间监测凝血功能。

七、预防 孕期保健 积极治疗生殖器官炎症 分娩期 产褥期

第二节 晚期产后出血

一、定义 晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）指在分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。

二、病因及临床表现 胎盘胎膜残留 蜕膜残留 子宫胎盘附着部位感染或复旧不全 剖宫产术后子宫伤口裂开 其他：产后妊娠滋养细胞疾病、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

剖宫产术后子宫伤口裂开及愈合不良的主要原因 （1）子宫下段横切口局部供血不足，局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。 （2）横切口选择过高或过低。 （3）缝合技术不当。 （4）切口感染 。

三、诊 断 病史与体征 辅助检查

四、治疗 1.少量或中等量出血：抗生素、子宫收缩剂、支持疗法。 2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：刮宫术。

3.剖宫产术后阴道流血 4.肿瘤引起的阴道出血，应做相应处理。 （1）少量或中量流血给予抗生素并严密观察。 （2）大量阴道流血需积极抢救，必要时开腹探查。 4.肿瘤引起的阴道出血，应做相应处理。

病 案 产妇足月分娩后12天,突然阴道大量出血1小时入院，询问病史，产后一直为血性恶露，近几天恶露有臭味。妇科检查：宫口较松弛，子宫如孕13周大小，质软，无压痛，双附件未触及异常。行刮宫术，刮出机化组织约30克。病理检查结果：坏死蜕膜组织伴炎性改变。

该病例诊断：蜕膜残留致子宫复旧不全及晚期产后出血。 处理：应用宫缩剂，以促进子宫复旧；应用抗生素治疗。

第三节 产后抑郁症

一、定 义 产后抑郁症（postpartum depression）是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。

二、病 因 遗传因素 心理因素 妊娠因素 分娩因素 社会因素

三、诊 断 1.在产后2周内出现下列5条或5条以上症状。 2.必须具备（1）、（2）两项。 3.且在产后4周内发病。

症状 （1）情绪抑郁。 （2）几乎对所有事物失去兴趣。 （3）食欲改变致体重显著增加或下降。 （4）睡眠不佳或严重失眠。 （5）精神焦虑不安或呆滞。 （6）疲劳或虚弱。 （7）不恰当的自责或自卑感，缺乏自信心。 （8）思想不集中，综合能力差。 （9）反复自杀企图。

四、治 疗 1.心理治疗 2.药物治疗-----抗抑郁、抗焦虑

本章主要内容 1.掌握 （1）产褥感染的定义。 （2）晚期产后出血的定义、常见原因及处理。 2.熟悉 产褥感染的常见病因、诱因、病理变化、临床表现、诊断及防治措施。 3.了解 产褥期抑郁症的定义及诊断标准。 张玉娟