肺结核

[概述] 是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，是威胁人民健康的呼吸系统传染性疾病，发病率高。

[临床与病理] 结核病的发病分为两大类：即初染性肺结核和继发性肺结核。结核病是一种特异性炎症，其主要的基本病变如下： （1）渗出为主的结核病变 （2）增殖性为主结核病变 （3）变质为主的结核病变 （4）结核性空洞 （5）结核球 （6）血行播散性结核 （7）支气管播散性结核病变 （8）胸膜结核病变 （9）纤维病变及钙化

结核病变的动态变化与转归： 1、病变趋向好转、愈合的改变 （1）病变吸收或缩小 （2）增殖性病变与纤维化 （3）钙化或骨化 （4）空洞的缩小或闭合 2、病变趋向进展、恶化的改变 （1）病变扩大进展 （2）溶解、播散

结核病的临床表现个体差异很大，与感染结核菌的数量、毒力及基体免疫反应和变态反应状态有关，也于病变的发展阶段有关其表现为咳嗽、咯血及胸痛和一些全身中毒症状表现为低热、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等。有的无任何临床症状因体检而发现。痰检找到结核菌或痰培养阳性及纤支镜检查发现结核性病变，是诊断结核的可靠根据，结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核的诊断。

结核病的分类： （一）结核病分类： 1、原发性肺结核 （二）痰菌检查 （三）治疗史 （四）病变范围及部位 （五）记录程序 2、血行播散型肺结核 3、继发性肺结核，包括渗出浸润为主型， 干酪为主型和空洞为主型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 （二）痰菌检查 （三）治疗史 （四）病变范围及部位 （五）记录程序

肺结核基本病变的X线表现 1、渗出性病变 （1）小叶渗出性病变 （2）大叶渗出性病变 （3）肺段性结核浸润 2、增殖性病变 3、干酪性病变 4、纤维性病变 5、钙化 6、空洞 7、结核性支气管病变

第5节 各种类型肺结核的X线表现 一、原发性肺结核 [病因] 为初次感染结核菌，多见于儿童及青年。 [病理] 结核菌经呼吸道吸入肺部为主。 [病理] 结核菌经呼吸道吸入肺部后，经支气管、细支气管、肺泡管、到肺泡，在肺实质内产生急性渗出性炎症性改变，形成原发病灶。结核菌自原发灶源淋巴流达肺内淋巴结，肿隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎

[临床表现] 初期无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，类似流感或肺炎症状。

原发性肺结核分为以下两型： 原发综合征 : 初次感染的结核菌在肺中部近胸膜下产生结核性炎症，而且沿淋巴管蔓延，引起淋巴管及肺门与纵隔淋巴结炎。 胸内淋巴结结核: 原发病灶吸收后，仅留下肺门及纵隔淋巴结肿，称胸内淋巴结结核

[影像学表现] X线 原发综合征 肺中部近胸膜下的小片状或云絮状影，边界模糊（原发灶）。 从病灶向肺门的数条索条状影（淋巴管炎）。 肺门与纵隔淋巴结肿大（淋巴结炎），三者同时出现为典型的哑铃状双极现象

胸内淋巴结结核 在肺门及纵隔旁见到圆形或结节形影，突向肺内外缘呈半圆形或分叶状，边界清楚。 淋巴结肿大的同时伴淋巴结周围炎，见肺门影增大、模糊、边界不清。肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张。

原发综合征 胸内淋巴结结核

左肺门淋巴结核，左肺门增大

右肺门淋巴结结核

纵隔淋巴结核并结核性胸膜炎。CT示右侧胸腔少量积液

CT 清晰显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肺门及纵隔淋巴结的肿大。 显示肿大淋巴结压迫支气管所引起的肺不张。 早期发现原发灶内的坏死。

原 发 综 合 征

二、血行播散型肺结核 [慨述] 肺的原发病灶、肺门、纵隔淋巴结以及肺外组织器官的结核病灶破潰，结核菌经血管或经淋巴管播散到肺。

[病理] 肺组织可见充血，肺间质性炎症浸润于肺泡，肺间质中形成大量的结核结节，使肺组织体积增大而变硬，肺泡壁增厚，产生换气功能障碍，肺活量减少。

[临床表现] 起病急骤，高热、寒战、不适、乏力、咳嗽、少量痰、气短及呼吸困难。

根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型 肺结核。 急性粟粒型 结核菌一次大量侵入血循环或在短期内多次进入血液，播散到肺部及全身。以儿童及青少年多见，发病急，临床症状重。 亚急性或慢性血行播散型 结核菌多次少量反复进入血流引起。一般成人多见，临床症状也不重。

[影像学表现] 急性粟粒型肺结核 X线 早期可以没有改变，或仅肺透光度略低。 一般要在发病10天后肺部才会出现典型的X线表现，双肺出现大小均匀，密度均匀，分布均匀的粟粒结节影，也称三均匀 。粟粒结节呈小圆形，大小为1~2mm边缘清晰。

急性粟粒型肺结核

三均匀

CT 与X线表现相似。 CT尤其高分辨力CT可早期发现肺内的粟粒结节影。

急性粟粒性肺结核。不同层面见双肺野满布大小均匀的结节状高密影

急性粟粒性肺结核。CT肺窗像示双肺野满布小点状结节影，“三均匀”

急性粟粒性肺结核

亚急性或慢性血行播散型肺结核 X线 典型征象 三不均匀，大小不均、密度不均、分布也不均。 小至粟粒，大至结节，分布在肺的上部，上面的病灶老，下方的病灶新，有增殖渗出、纤维化有时还有空洞。 双肺中下野有代偿性肺气肿。 部分病灶可有钙化，而胸膜亦见粘连与增厚。

亚急性血行播散型肺结核

三不均匀

CT CT表现与X线表现相似。 病灶分布以中上肺野较多。病灶大小不均，密度不均，部分病灶可见钙化。

亚急性血行播散型肺结核

三、继发性肺结核 是最为常见的一种类型 内源性 肺内的结核病灶重新播散。 内源性 肺内的结核病灶重新播散。 外源性 再次感染结核菌。由于再次感染机体对结核菌产生了特异性的免疫能力，使病变局限在肺尖，锁骨上下区，双下叶背段。而且表现形式多种多样，在同一时期见到肺部的各种基本病变。 临床症状 低热盗汗，乏力，咳嗽咯血，胸疼，痰菌阳性。

[影像学表现] 1、浸润性肺结核 X线 继发性肺结核的X线表现多种多样，比较复杂其基本病变有：渗出性病灶、干酪性病灶、纤维性病灶、钙化病灶、结核性空洞和肿瘤样病变。

1、浸润性肺结核 （1）早期浸润 : 在锁骨上下区出现小片云絮状渗出灶，边界不清。 （2）病灶的多样性: 在同一时期同一区域内见到两种以上的病理改变，渗出、增殖、钙化、纤维化、空洞等，病灶可大可小，时好时坏的一个慢性过程。 （3）干酪性肺炎 （4）结核球 （5）小叶间隔增厚

继发性肺结核：渗出灶 继发性肺结核：多型性表现

A，双上肺浸润型肺结核。见双上肺斑片状密度增高影。B，右上肺浸润型肺结核。见右上肺片状模糊阴影

A，右上肺浸润型肺结核。B，左上肺结核

结核球

左肺上叶浸润型肺结核并结核瘤形成。肺窗像（A）见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核瘤

左上肺结核球

右上肺干酪性坏死性肺结核

干酪性肺炎 大叶性干酪性肺炎表现为肺叶或肺段的致密影，其中见低密度虫蚀样空洞。 小叶性干酪性肺炎为血行或支气管播散发展而来，为两肺分散的小叶性致密影，分布广，可融合，与大叶性并存。

干酪性肺炎

右上肺干酪样肺炎。胸部正位片见右上肺片状密度增高影（A）。B，断层放大片（B）显示虫蚀样空洞

结核球 干酪样病变被纤维组织包裹而形成。 2~3cm的圆或椭圆形的球形病变。 密度较高，其内可见点状钙化。 结核球 干酪样病变被纤维组织包裹而形成。 2~3cm的圆或椭圆形的球形病变。 密度较高，其内可见点状钙化。 边缘光整，邻近见到纤维条影及散在的增殖病灶—卫星病灶。 结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞。 结核球应注意与肺部恶性肿瘤相鉴别。

结 核 球

CT 与X线表现相似，病灶多位于上叶尖后段或下叶背段，呈多型性表现。 对空洞的显示较平片敏感，对空洞的表现更细致全面。 对结核球的诊断及鉴别诊断更有价值。

同一结核球患者的平片与CT

继发性肺结核

2、慢性纤维空洞性肺结核 属于继发性肺结核的晚期类型，由浸润 性肺结核的干酪性肺炎及慢性血行播散性肺结核及少数原发性肺结核，未经彻底治疗，病变恶化，反复进展演变而来，其病理改变主要是以肺内纤维空洞为主的病变。

X线 （1）单侧或双侧肺上中部多发不规则透 亮区。 （2）洞壁较厚，达3~4mm，洞壁周围有 大量纤维粘连，使洞壁固定而坚硬。 （3）多见有引流支气管与空洞相通。 （4）双肺上叶收缩，双肺门抬高。 （5）空洞周围多见有大片渗出、干酪病 变，亦有不同程度钙化。

（6）双肺纹理增粗紊乱，呈垂柳状。 （7）有代偿性肺气肿。 （8）双膈变平下降。 （9）纵隔变窄，呈滴状心。 （10）胸廓呈桶状，肋间隙增宽。 （11）胸膜增厚粘连。 （12）长可见支气管播散性结核病灶。

垂柳征

右肺慢性纤维空洞性肺结核。胸部正位片示右肺斑片条索状高密度影。断层片（B、C）显示结核空洞

CT 能清楚显示空洞的大小、形态，及洞壁的情况。显示空洞内的情况，显示空洞周围的纤维条索灶及钙化，显示支气管扩张。显示双肺的支气管播散灶及双肺门和纵隔的移位，以及胸膜的增厚、粘连。

慢纤空。右肺上叶斑片、条索状高密度影，并可见一薄壁偏心空洞，

[诊断与鉴别诊断] 浸润性结核与炎症病灶的鉴别 结核球与炎性假瘤及肺癌的鉴别 结核空洞与肺大泡，支气管囊肿，囊状 支扩，肺脓肿及癌性空洞的鉴别 干酪性肺炎与普通肺炎的鉴别

四、结核性胸膜炎 [慨述] 多见于儿童和青少年，为五类结核中较少的一种类型。 病因 （1）肺结核病的直接蔓延 （2）淋巴行播散 （3）结核菌的血行播散 （4）机体变态反应增强

指不产生明显渗液或仅有少量纤维渗出。 影像学表现 临床上分为干性及渗出性胸膜炎 （一）结核性干性胸膜炎 指不产生明显渗液或仅有少量纤维渗出。 影像学表现 X线 （1）多发生于肺尖部及下胸部，由于蛋白渗出物较少，X线可无异常表现。当厚度达到2~3mm时，表现为一片或一层密度增高的阴影。 （2）局部胸膜产生粘连时，可见局部出现小天幕状三角形影。

（3）膈部胸膜粘连可见膈运动受限或肋隔 角轻度变钝，粘连。 （4）叶间胸膜炎轻度增厚呈粗线条影。 （5）纵隔部胸膜炎时可使心脏边缘不规则， 三角粘连影。 （6）广泛干性胸膜炎时可使肋间隙变窄， 患侧肺野透光度普遍降低，纵隔移位 或膈肌固定。

CT 早期CT检查无异常。CT纵隔窗能敏感显示胸水或肥厚的胸膜呈弧线状较高密度影。

(二）结核性渗出性胸膜炎 病理 当机体变态反应增强，而结核杆菌及其代谢产物侵入胸膜，使胸膜的毛细血管的通透性增加，致使胸膜腔产生积液，可视为干性胸膜炎进一步的发展。 临床表现 中毒症状，发热，疲乏无力，胸痛消失，因液量增多而压迫肺与心脏血管，出现气短、气急，严重者可产生紫绀。听诊呼吸音减弱或消失。

CT较易显示游离性积液，及肺被压迫形成不同程度的肺不张。胸膜腔积液CT值在0~20HU之间。膈倒转。液间积液，包裹性积液CT也能清楚显示。 影像学表现 X线 （1）游离性积液 （2）肺底积液 （3）叶间积液 （4）包裹性积液 （5）纵隔胸膜积液 CT CT较易显示游离性积液，及肺被压迫形成不同程度的肺不张。胸膜腔积液CT值在0~20HU之间。膈倒转。液间积液，包裹性积液CT也能清楚显示。

结核性胸膜炎。胸部正位片示右侧胸腔中量积液

大量积液

叶间积液

叶间积液

包裹性积液

胸腔积液

肺结核的不常见X线表现 （1）直径大于4cm的结核瘤 （2）肺段或肺叶阴影 （3）特殊形态的空洞 （4）纵隔和肺门淋巴结肿大 （5）胸膜肿块阴影 （6）两中下肺野多发片状阴影

肺结核的并发症 1、肺不张 原因： （1）肿大的肺门淋巴结压迫主支气管、肺叶或肺段支气管。 （2）肺门淋巴结干酪样坏死穿破入支气管腔内。 （3）支气管内膜结核性溃疡、肉芽组织形成使支气管腔狭窄。

2、肺气肿 可分为以下几种： 1）局限性肺气肿 2）肺大泡 3）肺气囊 4）代偿性肺气肿

3、支气管结核 结核杆菌侵及支气管粘膜下层。结核杆菌侵犯支气管的常见途径： 1）肺内结核病灶中的结核杆菌沿着支 气管周围淋巴管扩散侵及支气管。 2）结核空洞中的结核杆菌直接侵入引 流支气管。 3）周围干酪化淋巴结直接侵及支气管。 4）结核杆菌经血行播散到支气管。

（4）支气管扩张 结核的纤维收缩支气管被牵拉而产生扩张，临近的结核病灶通常已经愈合或已长久稳定，可称为结核后支气管扩张或结核继发支气管扩张。 （5）肺结核并发肺癌 在陈旧肺结核的基础上可以产生瘢痕癌。

1）肺癌浸润多呈密度较均匀的密度增高阴影， 瘢痕癌与肺结核注意鉴别： 1）肺癌浸润多呈密度较均匀的密度增高阴影， 而结核病灶多夹杂有斑点状和线条状阴影。 2）在治疗过程中某处病灶有好转而它处的病 灶不见吸收或反而有进展扩大现象时，提 示后者很可能为肺癌。 3）在随访过程中肺内出现直径大于3cm的块 状阴影且轮廓不规则时，提示肺癌可能。 4）成年人病侧肺门区淋巴结肿大，多见于肺 癌，少见于结核。