肺 脓 肿 （lung abscess）

一 、定义 肺组织坏死 形成的脓腔

一 、定义 症 状：高热、咳嗽、 咳大量脓臭痰 X 线：含气液平的空腔 多发生于青壮年，男>女

二、病因和发病机制 发病机制 病程长短 病原菌侵入和机体防御机制下降 临床分型 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 急性肺脓肿 慢性肺脓肿（3个月以上不愈合）

二、病因和发病机理 （一）吸入性肺脓肿 1.病原体：90%合并厌氧菌感染 常见的需氧、厌氧和兼性厌氧菌 化脓性链球菌、金葡菌、 　　　　　 常见的需氧、厌氧和兼性厌氧菌 化脓性链球菌、金葡菌、 克雷白杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等 上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部

（一）吸入性肺脓肿 2.发病机理： 意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等 全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等） 局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦 炎、口腔、鼻咽部手术等 含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成细 支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。

（一）吸入性肺脓肿 3、好发部位： 常为单发性，其发病部位与解 剖结构和体位有关 吸入物易吸入右肺； 仰卧位好发上叶后段或下叶背段 坐位时好发下叶后基底段 右侧位好发右上叶前段或后段

（二）继发性肺脓肿 肺部疾病继发感染 邻近器官的化脓性病灶 支气管异物阻塞

（三）血源性肺脓肿 病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌 皮肤外伤感染、痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，形成肺脓肿 右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管 好发部位：两肺外周部的多发性脓肿

三、病理 肺组织化脓性炎症、坏死 肺脓肿 脓肿吸收/纤维瘢痕 脓腔 胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘 小血管炎性栓塞 坏死组织液化破溃部分排出 脓肿吸收/纤维瘢痕 脓腔 胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘

三 、病理 慢性肺脓肿：3个月或更长不能愈合的肺脓肿 咯血基础： 1.坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织 的支持，形成血管瘤，破裂 2.肉芽组织的血管较丰富

四、临床表现 （一）症状 吸入性肺脓肿 诱因：多有齿、口 咽部的感染灶，手 术、受凉、劳累 等诱因，有呕吐、 吸入异物的病史 巨大咽囊 细菌性牙周病

（一）症状 全身感染中毒症状： 起病急骤，突然畏寒、高热，体温高达39-40℃，呈弛张热，伴多汗、头痛，严重者出现谵妄、意识障碍

（一）症状 呼吸系统症状 咳嗽、咯痰:于发病的10-14天，突然咯出大量脓臭痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况逐渐恢复正常 胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关，如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急 咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死

（一）症状 血源性肺脓肿 1.先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症 的表现。较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀 2.经数日或1-2周后才出现咳嗽、咯痰，痰量不多， 极少咯血 慢性肺脓肿患者 常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发 热、贫血、消瘦等

（二）体征 胸膜摩擦音 胸水征 实变体征 肺脓肿 杵状指 （趾） 空瓮音

杵状指（趾） . 病因：是末端血液循环及营养长期障碍的结果

五 、实验室和其他检查 血常规：白细胞（20.0-30）x109/L，中性粒细胞 90%以上，有核左移或中毒性颗粒 细菌学检查 痰：大量痰，黄色、脓性夹血 留置分层 病原学：致病菌培养（痰、血） 上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份 下层为坏死组织

X线检查 早期：中央浓密，周边稀疏 空洞形成，液平出现 吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小 液平面消失，最后仅残留纤维条索影

CT检查 定位更准确 区别有局限性气液平的脓胸 发现较小的肺脓肿 发现葡萄球菌引起的肺气囊

血源性肺脓肿 病灶分布在一侧或两侧 散在的多个边缘 整齐的球形病灶中 央有小脓腔和液平

纤维支气管镜 明确病因和病原学诊断 取病理标本 引流脓液 局部给药

六、诊断和鉴别诊断 诊断 发病前多有诱因 典型临床表现 血常规：白细胞计数显著增高 X-线表现 痰、血细菌培养及药敏

诊断依据 突发寒战高热咳嗽咳大量脓臭痰 口腔、手术 昏迷、呕吐 吸入异物 X线浓密阴影中有脓腔及液平 血象升高 急性吸入性肺脓肿

血源性肺脓肿 5 1 4 2 3 痰、血培养、 厌氧菌培养 皮肤创伤性感染疖、 痈等的化脓性病灶 X线两肺多 发性脓肿 静脉吸毒者 患心内膜炎 2 3 发热不退、咳嗽 咳痰中毒症状重 肛

鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞性肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染

细菌性肺炎 细菌性肺炎 肺脓肿 热型 稽留热 弛张热 口唇疱疹 有 无 痰量和性状 血痰或铁锈色痰 脓臭痰,量大 x-线 肺叶或肺段实变,无空洞和液平 片状阴影中有空洞和液平 病程 有效治疗2周内吸收 有效治疗6—8周

肺 炎

空洞无液平，常有卫星灶，支气管播散灶（同侧或对侧） 空洞性肺结核继发感染 空洞型肺结核 肺脓肿 结核中毒症状 有 无 痰量 少，无臭味 量大，有臭味 痰抗酸杆菌 阳性 阴性 x-线 空洞无液平，常有卫星灶，支气管播散灶（同侧或对侧） 空洞有液平，周围有炎性浸润阴影 并发化脓菌感染时，又无结核史，先按急性肺脓肿治疗，然后复查x线胸片，显露上述结核特征。

空 洞 性 肺 结 核

空洞性肺结核 好发于上叶的后段及 下叶背段，多为多发， 急性期为薄壁，大小 一致，气液平面少见。 慢性期空洞大小不一， 壁厚薄不一，洞壁规 则，可有小的气液平 面，常伴有肺纤维化， 以上叶明显，肺纹理 呈垂柳状，较易诊断

支气管肺癌 肺癌空洞 肺脓肿 中毒症状 不明显 高热寒战明显 脓痰量 小 大 空洞特点 偏心性，内壁凹凸不平，厚壁，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显 急性期大片阴影中出现空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房状（在x线片常显示较为聚集的多发性透光区）内外缘光滑，周围纤维化 抗生素治疗 疗效差 疗效好 纤支镜活检 痰脱落细胞 有癌细胞 无

肺 癌

癌性空洞气液平面少见，内壁不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见 肺 癌

边光滑，壁薄（1mm），多呈圆形影，周围肺野清晰 肺囊肿继发感染 肺囊肿继发感染 肺脓肿 全身中毒 症状 轻 重 感染控制后 x线影像 边光滑，壁薄（1mm），多呈圆形影，周围肺野清晰 壁厚（4—5mm）片状阴影中有空洞和液平 既往史 有x线参考或肺囊肿病史 无（正常胸片）

肺 囊 肿

单发性 囊肿均表现为类圆形薄壁透光影，囊肿直径 1～10cm，较大囊肿有周围肺组织受压表现，多发性囊肿则显示多个圆形空腔，呈蜂窝状

七、治疗 治疗原则是抗感染、引流和支持疗法 早期和充分治疗是根治的关键

七、治疗 (一) 抗菌药物治疗： 原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程 ① 全身用药：口服、肌注、静脉 ② 局部用药 ③ 用药时间：6-8周 ④ 停药：X线胸片脓腔和炎症消失 或仅有少量残留纤维化

七、治疗 抗生素的选择： 吸入性（厌氧菌）： 青霉素：120-1000万单位/日 林可、克林、甲硝唑等 血源性(金黄色葡萄菌)： 选用耐酶的青霉素或头孢菌素 耐甲氧西林葡萄球菌：万古霉素或替考拉宁 阿米巴原虫：甲硝唑 革兰阴性杆菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 可连用氨基糖苷类

七、治疗 (二)脓液引流： 体位引流 祛痰药物 支气管舒张剂 气道湿化 纤维支气管镜吸引

七、治疗 (三)外科治疗： ①超过3月，脓腔不缩小或大于5cm者 ②大咯血经内科治疗无效或危及生命 ③支气管阻塞，肺癌 ④并发脓胸、支气管胸膜瘘

八、预 防 重视口腔、上呼吸道感染的治疗 口腔、胸腹手术者保持呼吸道通畅 昏迷者注意口腔清洁

再见